Патогенез и патоморфология бруцеллеза

Схематично в патогенезе бруцеллеза при любом пути инфицирования различают пять фаз. Возбудители, проникшие в организм человека алиментарным путем, через слизистые оболочки или кожу с током лимфы попадают в регионарные лимфатические узлы, где фагоцитируются.
Вследствие незавершения фагоцитоза образуются бруцеллезные микроочагов - фаза лимфогенного заноса (I).
Оттуда бруцеллы могут попадать в кровеносное русло - гематогенное заноса (первичная генерализация; II).
Из крови микроорганизмы захватываются клетками системы мононуклеарных фагоцитов с формированием бруцеллезные метастатических микроочагов в костном мозге, селезенке, печени и других органах - фаза полиочаговой локализации (метастатических очагов; III).
В метастатических очагах вследствие незавершенного фагоцитоза бруцеллы длительное время сохраняются, что может приводить к повторному многократного распространения возбудителя в организме и образование новых очагов инфекции. В организме больного бруцеллы находятся как внутриклеточно, так и в межклеточном пространстве. Они локализуются преимущественно в органах, богатых макрофаги (ретикулогистиоцитарни элементы). Длительное воздействие продуктов жизнедеятельности возбудителя на органы и ткани приводит реактивно-аллергическую перестройку организма и развитие соответствующего симптомокомплекса - это фаза позавогнищевого обсемененности (вторичной генерализации) и реактивно-аллергических проявлений (IV), что в клинике соответствует переходу болезни в хроническую форму, рецидивы и обострения. Бруцеллез завершается полным рассасыванием воспалительных очагов или формированием устойчивых необратимых изменений - фаза конечного метаморфозу (V).
Четкие патоморфологические изменения сначала появляются в лимфатических узлах в виде расширения просвета лимфатических синусов, набухание и отшелушивания эпителия, наличие серозного или фибринозного экссудата. Фиброзное воспаление подкожной клетчатки приводит к паникулигу (целлюлита), воспаление волокнистых структур соединительной ткани - до фиброзит. Оказывается поражения сосудов в виде эндоваскулита, тромбоваскулит в печени, селезенке, почках, центральной нервной системе, половых и других органах.
В случае острого бруцеллеза преобладают экссудативно-воспалительные изменения в лимфатических узлах и ретикулогистиоцитарних образованиях, костном мозге, селезенке, печени с развитием серозного воспаления. При подострой и хронической формах бруцеллеза развиваются продуктивно-воспалительные процессы с образованием специфических гранулем, состоящих из эпителиоидных, ретикулярных, плазматических и гигантских многоядерных клеток. Изменения сосудов обусловливают дистрофические процессы в паренхиме внутренних органов. Выявляются воспалительные изменения со стороны синовиальной системы в виде артрита, бурсита, тендовагинита и мочеполовых органов - орхита, эпидидимита.

Клиника бруцеллеза

Клиническая картина бруцеллеза характеризуется триадой: полиморфизмом течения болезни, разнообразием и лабильностью симптомов и их комбинаций, изменением фаз улучшения и ухудшения. Эта особенность обуславливает значительные трудности в разработке классификации клинических форм бруцеллеза, которых предложено более ЗО.
Наиболее распространенной является классификация, предложенная Г. П. Рудневым (1949), которая приведена с незначительными сокращениями. Она учитывает патогенез, клиническую картину, тяжесть течения бруцеллеза и степень компенсации процесса и удобная в практическое использование.
В случае установления диагноза бруцеллеза следует указывать форму, тяжесть течения и состояние компенсации.
Инкубационный период длится от 1 до 6 недель (в среднем 2-3 недели), у вакцинированных лиц около 2-3 месяцев и более. Иногда в очагах инфекции наблюдается первичный латентный бруцеллез (дремлющая инфекция)-при отсутствии клинических проявлений болезни положительные серологические реакции и кожная проба Бюрне. При определенных условиях эта форма болезни может манифестироваться.
Начальный (продромальный) период можно выделить в случаях постепенного начала болезни. Для него характерны многочисленные жалобы, но при этом почти нет объективных симптомов болезни. Больные жалуются на общую слабость, подавленность, разбитость, снижение работоспособности, аппетита, нарушение сна, иногда на головную боль, раздражительность, боль в пояснице, суставах, мышцах, легкий озноб. Продолжительность этого периода от нескольких дней до нескольких недель.
В дальнейшем клиника развивается в зависимости от формы болезни.

Острый бруцеллез

Эта форма болезни характеризуется высокой температурой тела, ознобом, значительной потливостью, болью в мышцах и суставах. Увеличиваются печень, селезенка, лимфатические узлы. Независимо от продолжительности и высоты лихорадки, общее состояние больного мало нарушается. Эта форма бруцеллеза длится около С месяцев.

Подострый бруцеллез

У больных этой формой бруцеллеза, кроме интоксикации организма и признаков, присущих острой форме, выявляются очаговые поражения аллергического происхождения в виде артрита, неврита, плексита подобное. Нарастает сенсибилизация, происходит значительная перестройка иммунной системы организма.

Хронический бруцеллез

Переход подострого бруцеллеза в хроническую форму происходит постепенно. Эта форма характеризуется лабильностью и полиморфизмом симптомов, частыми обострениями и рецидивами болезни, последующей перестройкой иммунной системы организма с втягиванием в патологический процесс все новых органов и систем. Преобладают значительные очаговые поражения, имеющих аллергическую природу. Температура тела чаще субфебрильная. Хроническая форма бруцеллеза длится месяцами, даже годами. Горячка. У больных бруцеллезом наблюдается лихорадка различных типов: ундулююча (волнообразная), постоянный, ремитирующе (интврмитуюча), неправильно рецидивирующая, субфебрильная.
Наиболее типичный волнообразный тип лихорадки наблюдается при остром бруцеллезе. В типичных случаях температура тела ступенчато повышается до 39-40 ° С, а затем постепенно снижается до нормальной или субфебрильной, без периодов апирексии и постоянной лихорадки. Число волн температурной кривой и их продолжительность очень варьируют. Лихорадка длится от 3-5 недель до многих месяцев. Она сопровождается ознобом, проливным потом, головной болью, артральгии.
Особенностью лихорадочного состояния больного острым бруцеллезом является несоответствие интенсивности лихорадки удовлетворительном самочувствию, имеющий дифференциально-диагностическое значение. Больные контактные, иногда эйфорические, даже не теряют работоспособности. Доминирующим типом лихорадки у больных бруцеллезом является субфебрильная, который наблюдается при всех его формах. Больные настолько привыкают к незначительному повышению температуры тела, иногда его не чувствуют. Субфебрильная температура оказывается при многократной (каждые 3 ч) термометрии.
Потливость у больных бруцеллезом обычно является постоянной, независимо от изменений температуры тела (хотя и усиливается при ее снижении) и от времени суток. Интенсивность потоотделения колеблется от легкого до значительного (проливной, профузный пот). Наряду с этим наблюдается постоянная влажность кожи, в первую очередь ладоней. По мнению некоторых клиницистов, запах пота напоминает запах плесени.
Мягкие ткани. При пальпации шеи, лопаток, спины, пояснично-крестцовой области, конечностей можно обнаружить болезненные мелкие уплотнения (узелки или тяжи), которые являются признаками фиброзит и панникулит и является следствием воспалительного поражения соединительной ткани. Гистологически они состоят из лимфоидных элементов и фибробластов. Размер этих уплотнений разный - от горошины до фасоли. Имеют диагностическое значение. На коже возможен сыпь различного характера.
Лимфатические узлы. Все формы бруцеллеза характеризуются увеличением периферических лимфатических узлов (шейных, подчелюстных, подмышечных, паховых), что обусловлено пролиферативной реакцией системы мононуклеарных фагоцитов. При пальпации лимфатические узлы плотные, не спаяны с окружающими тканями, незначительно болезненны. Лимфаденопатия у больных бруцеллезом имеет медленный и вялый ход.
Поражение органов движения и опоры доминируют над поражениями других органов и систем. Патологический процесс охватывает суставы, кости, мягкие ткани. Возможны как внутрисуставные поражения в виде инфекционного артрита (полиартрита) и инфекционно-аллергического полиартрита при хроническом и резидуальном бруцеллезе, так и внесуставные. Последние протекают в форме бурсит, тендовагинит, периартрита, миозита.
Поражение локомоторного аппарата проявляются уже в острой фазе бруцеллеза в виде миалгии и артральгии, что быстро проходят или длятся долго без заметных изменений со стороны мышц, суставов. У больных острым бруцеллезом болевой синдром имеет четкую локализацию. Боль наблюдается преимущественно в крупных суставах (например, крестцово-подвздошных), обостряется при переохлаждении, физической нагрузке, изменении погоды. Суставы при пальпации безболезненные, движения в них не ограничены. Полиартральгия, как правило, сочетается с болью в мышцах и невральгиею.
Особенно часто симптомы поражения органов движения и опоры оказываются у больных хроническим бруцеллезом. Поражаются преимущественно наиболее нагруженные крупные суставы - тазобедренные, коленные, крестцовые.
Наиболее типичным для бруцеллеза является поражение крестцово-подвздошного сустава. Для выявления сакроилеита применяют много приемов. Симптом Котляренко - больному, который лежит на боку, двумя руками (рука на руке) нажимают на крыло подвздошной кости, выполняя «встречные» пружинные движения, вызывающие боль в боку сакроилеита. Боль на стороне поражения наблюдается также при поднятии ноги, согнутой в коленном суставе, у больного, лежащего на животе, резком нажатии на гребни подвздошных костей спереди (симптомы Кушелевского), растяжении таза за крылья подвздошных костей (симптом Ларрея), легком ударе (нажиме) на пятку выпрямленной, отведенной и ротованой ноги (симптом Лаге), сжатии двумя руками передних верхних гребней подвздошных костей (симптом Ериксена) подобное.
Воспаление суставов имеет серозный или серозно-фибринозный характер и зачастую благоприятное течение. Иногда наблюдается анкилоз. Воспаление любого сустава сопровождается болью, нарушением функции, иногда отеком окружающих тканей, покраснением кожи над ними. Характерными для бруцеллеза является периостит, остеопериостит, кальцинация дополнительных слизистых сумок плечевого, локтевого и тазобедренного суставов (синдром Тагера).
Среди поражений периартикулярных мягких тканей наиболее распространены бурсит, тендовагинит, а также уже упомянутые, характерные для бруцеллеза, фиброзит, панникулит. Бурсит имеет определенное диагностическое значение, поскольку он является типичной для бруцеллеза патологией. Локализуется в области наиболее травмированных суставов, особенно локтевых.
Гепатобилиарная система. Поражения печени напоминает реактивный гепатит. В случае подострого и хронического бруцеллеза морфологические и функциональные изменения в печени соответствуют формированию подострого и хронического персистирующего гепатита и довольно редко - хронического активного гепатита с переходом в цирроз печени.
Органы кровообращения. При остром бруцеллезе выявляют тахикардию, боли в области сердца, глухость сердечных тонов, иногда систолический шум над верхушкой, изменения ЭКГ. Возможно развитие инфекционно-аллергического миокардита, который наблюдается чаще у больных подострый бруцеллез, и миокардиодистрофии - при хронической его форме.
Мочеполовая система. Почки и мочевые пути у больных бруцеллезом поражаются редко, чаще - половые органы как у мужчин, так и у женщин. У мужчин возможны орхит, эпидидимит, снижение половой функции. Орхит характеризуется увеличением и покраснением мошонки, увеличением регионарных лимфатических узлов. Процесс чаще односторонний, с доброкачественным течением. У женщин могут проявляться оофорит, сальпингит, эндометрит, метрит, мастит. Нарушается менструальная функция, проявляющаяся аменореей, гипо-, гипер-или альгодисменорея. После угасания бруцеллезного процесса менструальный цикл восстанавливается.
Нередко бруцеллез приводит к выкидышу, особенно на 2-4-м месяце беременности, или к бесплодию.
Хотя бруцеллы можно выделить из молока больных бруцеллезом матерей после родов, заражение младенцев наблюдается очень редко.
Нервная система. Частыми клиническими проявлениями бруцеллеза являются функциональные и органические нарушения центральной и периферической нервной системы (Нейробруцеллез), которые наблюдаются при всех клинических формах болезни. У большинства больных хроническим бруцеллезом имеет место утомляемость, повышенная раздражительность, общая слабость, лабильность настроения, ухудшение памяти.
Клиника поражения периферической нервной системы характеризуется синдромами невральгии, невриты, плекситы, пояснично-крестцового дискогенного радикулита.
Поражение ЦНС наблюдается довольно редко. Среди клинических вариантов чаще оказывается церебральный арахноидит, энцефалит и очень редко - менингит.
Расстройства функции вегетативной нервной системы проявляются в виде профузного потоотделения, адинамии, акроцианоз, трофических изменений кожи.
Нарушение психики (психобруцельоз) проявляется редко, главным образом у больных хронической форме бруцеллеза. Для них характерен депрессивный и маниакальное состояние без помрачения сознания. Развитию психоза способствует типичная для бруцеллеза патология сосудов, особенно деструктивные процессы в сосудах головного мозга.
Изменения в периферической крови не характерны для бруцеллеза. Чаще наблюдается лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз, моноцитоз, эозинопения, умеренное увеличение СОЭ.

Резидуальный бруцеллез

У людей, переболевших бруцеллезом, возможны остаточные явления. Они предъявляют различные жалобы неврастенического и сосудисто-вегетативного характера, на боль в суставах и мышцах, головная боль и тому подобное. Сохраняются функциональные расстройства или сформированы органические необратимые поражения различных органов и систем, особенно органов движения и опоры. Это полиартрит с необратимыми деформациями и последующими контрактурами, атрофия мышц, спондилез, артроз, анкилоз. Серологические реакции положительные в низких титрах. Проба Бюрне часто остается положительной.
Состояние компенсации. Больные жалуются на периодическую боль в мышцах, суставах, головная боль, быструю утомляемость. Эти жалобы связаны с переутомлением, изменением погоды и тому подобное. Больные сохраняют трудоспособность и редко обращаются к врачу. У некоторых больных можно выявить изменения со стороны органов движения и опоры в виде бурсита, фиброзит. Серологические реакции и проба Бюрне положительные течение месяцев и даже лет. В отдельных случаях возникает потребность в трудоустройстве больных с учетом их профессии.
Состояние субкомпенсации. Работоспособность больных значительно снижена. Они жалуются на снижение памяти, головные боли, быструю утомляемость, повышенную потливость, расстройства сна. Оказывается миалгия, невральгия, артральгии, очаговые симптомы в виде артрита, неврита, гепатоспленомегалии.
Состояние декомпенсации наблюдается преимущественно у больных хроническим бруцеллезом в виде длительной субфебрильной температуры тела, артральгии, миалгии.
Оказывается артрит, полиартрит, спондилит. Возможны изменения костей и суставов в виде артроза, остеопороза, спондилартриту, периостита, остеомиелита с формированием анкилоза, подвывиха, деформации суставов с атрофией мышц.
Прогноз для жизни, как правило, благоприятный. Летальность почти не наблюдается. Относительно работоспособности и здоровья прогноз не всегда удовлетворительное, зависит от состояния компенсации и наличия остаточных проявлений. Больные иногда на длительное время теряют трудоспособность, могут стать инвалидами, особенно в случае состояния декомпенсации.