 |
Как сообщить плохую новость
|
|
|
|
Предметом такого разговора могут быть как сам диагноз, так и неблагоприятные изменения в течении болезни или прогнозе. Разговор может происходить в хосписе, в больнице или дома у пациента.
Нам нужно выяснить, что пациент думает, зна ет и чувствует. Что ему сказали и что он понял? Задавайте открытые вопросы, предлагайте открытое
210 ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ
начало фразы. На открытый вопрос нельзя ответить «да» или «нет». Можно начинать вопросы с вопро сительных слов: «Когда…?», «Где…?», «Как…?», «Что…?» или «Скажите, пожалуйста…».
Пример
Пациент госпитализирован в ваш хоспис. Вам необходимо выяснить, что пациент знает о своей болезни и прогнозе. Вы садитесь рядом с ним и начи наете беседу.
— Игорь Михайлович, скажите, пожалуйста,
что с вами произошло, как вы оказались здесь?
— Я заболел примерно четыре месяца назад.
У меня появились боли в спине, и становилось все хуже и хуже, пока я совсем уже не мог больше работать. И я пошел к терапевту, который направил меня к другому специалисту. Мне сделали анализы, прописали обезбо ливающее и сказали, что я быстрее поправлюсь, если пройду лечение в хосписе. Поэтому я лег к вам.
Вы задаете вопросы дальше:
— А что доктор сказал вам о вашей болезни?
— По сути, мне ничего не сказали. Мне выписа ли трамадол, он только отчасти снимает боль.
— Игорь Михайлович, что вы об этом думаете? Есть у вас кто-то в семье или среди знакомых, у кото рых было что-то подобное?
— Да. Мой отец умер от рака, и его болезнь начиналась с болей в спине. Я надеюсь, что у меня спина болит по какой-то другой причине, но не могу отделаться от мысли, что все серьезно…
|
|
|
— А что вы чувствуете?
— Я волнуюсь. Я думаю, что, если это рак, мне
| Глава 13 | 211 |
нужно лечиться, а если это такая же болезнь, как у отца, то, может, и вылечиться нельзя…
Теперь вы представляете себе степень его пони мания, знаете некоторые его мысли и страхи.
Как сообщить самую плохую новость
Существуют достоверные опубликованные дан ные, что пациенты в Великобритании хотят знать больше, чем предполагают доктора. И абсолютное большинство докторов чувствуют, что они поступили правильно, сказав правду пациенту.
В «Британском медицинском журнале» были опубликованы данные по результатам исследования в онкологической больнице:
• 79% пациентов хотят знать всю правду;
• 96% хотят знать, рак это или нет;
• 91% хотят знать, каковы шансы на выздоровле ние;
• 94% хотят узнать о побочных действиях препа ратов (Meredith et al. BMJ. 1996. Sept.).
Мы представляли себе результаты и до публи
кации, но были поражены такими высокими цифра ми: так много людей хотят знать правду о своей болез ни. Насколько я знаю ситуацию в России, здесь люди думают приблизительно так же.
Пример
Несколько лет назад я выступал в России перед выездной бригадой помощи онкобольным, и мы обсуждали вопрос, как сообщать плохие новости. Один из присутствовавших докторов — в комнате
212 ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ
было около 20 человек — сказал, что в медицинской практике в России говорить правду о диагнозе не при нято. Он считал, что только сами врачи могут выдер жать такую новость, поэтому он ничего не говорит своим пациентам об их болезни. Кроме троих врачей
в комнате находились примерно десять медсестер, которые также выезжали к пациентам на дом. Я спро сил, как они относятся к сказанному доктором.
|
|
|
Они были в ужасе от того, что сказал врач. Восемь из них ответили, что они хотели бы знать все о своем диагнозе. Две из них сказали, что хотели бы знать о болезни и методах лечения что-то, но не всё или, по крайней мере, не всё сразу.
Итак, как нам подойти к тому, чтобы сообщить плохую новость?
Во-первых, мы должны поговорить с самим пациентом. Не родственники, а именно больной дол жен узнать все первым. Это касается здоровья и жиз ни пациента, поэтому он должен получить инфор мацию первым, а потом он или она могут обсудить
с доктором: как, когда и кто сообщит семье. Может быть, такой подход для вас не совсем привычен. Но подумайте, как бы вы предпочли поступить, если бы речь шла о вас самих. Предпочли бы вы, чтобы чле ны вашей семьи узнали первыми и выбирали, что из услышанного они сообщат вам?
Во-вторых, плохие новости нужно сообщать очень бережно. Не сразу, шаг за шагом. Это не обя зательно должно занять много времени, но нужно делать паузы, чтобы дать возможность пациенту усво ить информацию.
| Глава 13 | 213 |
Пример
К вам приходит пациентка Мария Павловна.
У нее обследовали уплотнение в молочной железе. Новости удручающие.
— Здравствуйте, Мария Павловна. Заходите, присаживайтесь. Как вы съездили в больницу?
— Слава богу, я вовремя добралась, несмотря на пробки. Была гроза, лужи на дорогах, пришлось ехать медленно...
— А обследования уже провели?
— Да. Они проводили дольше, чем я ожида ла… вот снимок. А потом еще сделали биопсию. Неприятная процедура — было больновато. Мне не объясняли, что это и зачем, но сделали.
— Результаты уже есть?
— Да, — пауза, — результаты мне отдали, — пауза, — есть там у меня что-то…
— Да, я вижу, есть нечто серьезное. Обследования показывают, что у вас рак груди.
Мария Павловна начинает плакать. После корот кой паузы вы продолжаете:
— Мария Павловна, у кого-то из вашей семьи или друзей была подобная болезнь?
— Да, у мамы и бабушки было такое… и обе умерли от этого.
— Как проходила болезнь у вашей матери?
— У нее были страшные боли, вся семья заму чилась. И у бабушки также.
— Мария Павловна, я сделаю все, что смогу, чтобы вы получили самое лучшее лечение. И как бы ни шло лечение, все наши медики всегда готовы вам помочь, звоните, когда нужно. Мария Павловна, важ
|
|
|
214 ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ
но, что сейчас уже другое время. Сейчас есть новые препараты для облегчения боли и других симптомов. Вам доступно такое лечение, которого не было ни у мамы, ни у бабушки. Скажите, Мария Павловна, как вы будете добираться до дома? И кто сейчас дома?
— Поеду на метро. Все нормально. Мой муж Игорь будет дома. Я сама ему скажу. Мы с ним пого ворим.
— Мария Павловна, запишитесь ко мне на при ем через неделю. Я надеюсь договориться со специа листом к тому времени. Если я что-то узнаю раньше,
я вам позвоню.
— Доктор, спасибо, такой ужас, а вы мне так помогли! Я приду через неделю, если вы раньше не позвоните.
Как правило, целесообразно говорить прямо и недвусмысленно, чтобы избежать недопонимания.
Я выступал на курсах для врачей, которые готовились начать работать как семейные врачи, и мы обсуждали тот же самый вопрос. Я спрашивал у докторов, гово рят ли они своим пациентам, какой у них диагноз. И если это так, то какие слова они используют. Один из врачей сказал, что он всегда говорит только правду. Когда я его спросил, какие слова он при этом исполь зует, он ответил: «Я говорю, что у пациента идет про цесс метастазирования опухоли».
Это, конечно, правда. Но когда она подается таким образом, это осознанный выбор врача, чтобы скрыть правду от пациента, и, я думаю, врач старается таким образом предотвратить эмоциональную реак цию, с которой ему будет трудно справиться. Обычно
| Глава 13 | 215 |
правильнее использовать слово «рак», иначе пациент может вас неправильно понять.
Пример
Николай Александрович вернулся из больницы
с результатами обследований. Обследования показа ли, что у него рак желудка, но доктор об этом умол чал.
Когда он возвращается домой, жена спрашива ет, как дела.
— Все нормально, — отвечает Николай Алексан дрович, — доктор сказал, что у меня просто язва желудка… А я думал, у меня рак.
|
|
|
Но что означает для него слово «рак»? Нам необходимо выяснить, что думает сам пациент. Как мы можем это сделать? Мы можем спросить у него, была ли подобная болезнь у его друзей или родст венников и как она протекала. Как только вы упомя нете слово «рак», перед пациентом тут же ярко вста нут все эти воспоминания. Как в нашем прошлом примере с Марией Павловной. Слова «рак груди» немедленно напомнили ей картины смерти мамы и бабушки.
Однако не все пациенты реагируют с таким ужасом.
Например, Петру Семеновичу уже хорошо за 80. После некоторой подготовки вы сообщаете, что у него рак. Он не выглядит потрясенным. Вы спрашиваете, было ли нечто подобное у членов его семьи.
— Да, — отвечает он, — у отца был рак про статы. В том же возрасте. На лечении он продержал
216 ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ
ся еще много лет… И умер он хорошо. Во сне, в сво ей постели. Мы все были рядом.
Но, к сожалению, не всегда плохие новости сообщают должным образом.
Один из моих пациентов находился в стациона ре. Его только что прооперировали и обнаружили рак. На следующее утро заведующий отделением во вре мя обхода задернул шторку вокруг кровати пациента и сообщил новость очень прямолинейно и нечутко при всем персонале. Остальные больные в той шестимест ной палате слышали, как мой пациент громко заплакал.
Это пример очень неудачной со всех точек зре ния коммуникации. И конечно, в этой ситуации нуж но было поступить иначе.
Другой пример
Пациент после операции находится уже в палате. Хирург входит в хирургическом костюме, пря мо из операционной. Он задергивает шторки вокруг
постели пациента, становится на колени рядом с кро ватью так, чтобы их с пациентом лица находились на одном уровне.
— Вы выдержали сегодня очень серьезную опе рацию. Мы еще не можем точно сказать, каков будет результат. Вам нужно восстановиться, прежде чем вы сможете вернуться домой. Через несколько недель мы получим результаты анализов, которые мы взяли во время операции, и все с вами обсудим.
Позже пациент сказал медсестре:
— Надо же, доктор пришел и так со мной разго варивал! Такой занятой и ко мне сам пришел! Такому заботливому врачу можно доверять.
| Глава 13 | 217 |
После того как вы сообщили пациенту плохую новость, постарайтесь чем-то его обнадежить.
— Иван Александрович, ваша печень увели чена, в этом причина ваших болей. Вероятно, это вызвано раком, источник которого — в нижнем отде ле кишечника. Вы оцениваете свою боль на 6 из 10, а через 1 час после приема трамадола — на 3 из 10. На данный момент вы принимаете максимальную дозу трамадола, 400 мг в день. Сначала это вам помога ло, но через несколько недель оказалось недостаточ ным. Мы можем назначить вам такой же препарат, но более сильный. Это морфин пролонгированного дей ствия. Его нужно принимать регулярно 2 раза в день. Возможно, нам понадобится отрегулировать дозу. Но вы увидите, что это поможет. Что вы думаете?
|
|
|
Еще один случай из реальной жизни в России, осложненный «заговором молчания». Я посещал паци ента, пожилого мужчину по имени Лев. Любящая семья окружила его заботой. У него был рак желудка в тер минальной стадии. Ему, по-видимому, оставалось жить лишь несколько недель. В его семье знали диагноз, но посещавшие его медсестры из хосписа были предупре ждены, что сам он о диагнозе не знает, они видели, что пациент не понимает, почему ему не становится лучше,
и от этого ему плохо. Никто ему ничего не говорил, пото му что все боялись, как на него подействует эта инфор мация. Врачи тоже советовали ничего ему не говорить.
Я в качестве «специалиста из Англии» получил возможность поговорить с ним. Я заверил семью, что не скажу ему то, чего он не хочет услышать. Как я должен был действовать?
218 ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ
Я вошел, представился и сказал, что после осмо тра он может задать мне любые вопросы. С его разре шения я пропальпировал брюшную полость с плот ным образованием в эпигастрии. По мере обследова ния, когда моя рука была у него на животе, я сказал:
— Я чувствую здесь причину вашей болезни.
К сожалению, мы не можем вылечить вас, но можем помочь облегчить симптомы, которые сейчас вас бес покоят.
Он посмотрел на меня, улыбнулся и поблагода рил. Когда мы уходили, вся семья окружила его, они испытали облегчение после нашего разговора с паци ентом, им было спокойно и хорошо.
И наконец, помогите пациенту обсудить диаг ноз с членами семьи. Ему потребуются их поддерж ка и помощь в течение болезни, поэтому они должны знать диагноз, чтобы иметь возможность помочь ему.
Итак, общение — это существенная часть каче ственной медицинской помощи и лечения.
Общение включает четыре аспекта: 1) слуша ние; 2) говорение; 3) обдумывание; 4) невербальное общение.
Мы должны выстраивать коммуникацию:
1) с пациентом и его семьей;
2) внутри своей медицинской команды;
3) с сотрудниками медицинской службы ночно го времени и выходного дня;
4) с другими учреждениями, осуществляющи ми медицинскую помощь.
| Глава 13 | 219 |
Общение в команде и коммуникация с коллега ми преследуют две цели:
• мы должны убедиться, что у нас есть полная картина в отношении пациента и его семьи;
• нам необходимо наладить коммуникацию таким образом, чтобы избежать ошибок и обеспечить качественное обслуживание пациента.
Помните также о невербальном аспекте обще ния, который может либо помочь, либо стать препят ствием хорошей коммуникации.
Продумывайте и тренируйтесь сообщать паци ентам плохие новости — разыгрывайте ситуации с коллегами или актерами. В таких разговорах подби райте ясные недвусмысленные фразы, но говорите деликатно. Полезно будет выяснить, что понимают пациенты под термином «рак» и др., и затем осторож но корректируйте их понимание, чтобы пациент дей ствительно получил от вас и смог воспринять точную информацию.
Помогайте пациенту обсудить все с семьей и, наоборот, семье с пациентом. В ходе болезни пациен ту понадобятся их помощь и забота.
«Заговор молчания» создает барьеры вокруг пациента и лишает его поддержки в тот самый момент, когда любовь и поддержка нужны больше всего.
220 ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ
Глава 14
Выбор пациента
Право пациента на выбор имеет очень большое значение. Это право не всегда признавалось меди ками как необходимое и законное. Однако именно невозможность выбирать, чувство потери контро ля над ситуацией во многом являются источниками тревоги для некурабельного пациента: пациент и его семья ощущают, что почва ушла из-под ног, их уно сит быстрым течением реки, и они ничего не могут сделать.
К счастью, наша социальная культура меняет ся и общество призывает медиков пересмотреть этот вопрос.
Медицинские клише
«Информированное согласие», «права паци ента», «защита прав пациента», «заблаговремен ное завещание относительно медицинских вмеша тельств» (документ, в котором пациент указывает, как бы ему хотелось, чтобы строились лечение или уход, когда он окажется не способен принимать реше ния. — Примеч. пер.), «пассивная эвтаназия» — это распространенные в наше время медицинские клише,
| Глава 14 | 221 |
которые отражают теоретическое наличие у пациента права на выбор. Общество ожидает, что эти слова не останутся пустым звуком.
|
|
|
