 |
Причины депрессии и тревоги могут быть различны
|
|
|
|
Причины тревоги и депрессии могут быть нор мальными и вполне объяснимыми, а могут быть пато логическими.
Тревожное состояние и депрессия могут быть связаны с неизлечимой болезнью пациента или с одним из аспектов, также напрямую связанных с забо леванием. С другой стороны, они могут быть вообще никак не связаны с онкологическим заболеванием.
Если у пациента уже были когда-либо прояв ления депрессии, следует осведомиться о предыду щем лечении, было ли оно эффективно, и что, по мне нию пациента, может быть эффективно в этот раз. Депрессия и тревога могут быть связаны с трудностя ми в отношениях с другими людьми, или это черта личности пациента, или рецидивирующая психиче ская проблема. Возможно, пациент скорее опечален, чем депрессивен, он привыкает к мысли, что болен неизлечимой болезнью и что его жизнь будет короче, чем он себе представлял.
Единственный способ узнать причину — это поговорить с пациентом. Знание причины тревоги и депрессии поможет назначить подходящее лечение.
Диагностика депрессии
Сначала мы должны поговорить с пациентом, а потом, возможно, с его семьей и друзьями. Нам нуж но понять, что пациент чувствует и почему он это чувствует. Это позволит нам выяснить, страдает он
| Глава 11 | 179 |
депрессией и тревожностью или нет. Единственный способ выявления этих расстройств — проводить скрининг депрессии на первом обследовании, а в каче стве инструментов скрининга использовать следую щие вопросы: «Не ощущаете ли вы подавленности?» или «Чувствуете ли интерес к ежедневным делам?».
Если вам кажется, что тревожность и депрессия могут иметь место, задайте пациенту часть или все следующие вопросы: как начались состояния тревоги
|
|
|
и уныния? произошло ли какое-то событие, которое это спровоцировало? каковы облегчающие и обостря ющие факторы? как пациент спит? есть ли какие-либо значимые физические симптомы? были ли у пациента до этого депрессия и тревожные состояния? поддер живает ли его семья? возможно, кто-то умер недав но в семье? верит ли пациент в Бога? если да, то как и насколько это ему помогает?
Если пациент ранее уже страдал депрессией, нам необходимо осведомиться о предыдущем лече нии, было ли оно эффективным.
Лечение тревожности и депрессии
1. Для начала мы должны обратиться к факто рам, которые можно нивелировать: боль, бессонница
и трудности в общении.
2. Мы должны поддержать пациента эмоцио нально и дать ему время справиться с печалью. Нам нужно выяснить, что стоит за его тревогой, и помочь разобраться с причинами.
3. Следует подумать и о немедикаментозном лечении. В случае тревожного расстройства это могут
180 ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ
быть техники релаксации и медитация. Для депрес сии это могут быть психологическое консультирова ние, когнитивно-поведенческая терапия и книги для самопомощи.
4. Медикаментозная терапия.
Лечение при тревожном состоянии Препараты первой линии — это симптоматиче
ское лечение, например бета-блокаторы, если этого недостаточно, то нужно добавить СИОЗС, если и это го недостаточно, можно попробовать бензодиазепины.
Лечение при депрессии
СИОЗС, миртазепин и трициклические анти депрессанты могут помочь, но мы должны помнить сами и предостеречь пациента и членов семьи, что эффект от этих препаратов наступает не сразу. Через 2 недели дозу антидепрессанта нужно будет скоррек тировать, если эффект недостаточный, а через 4 неде ли, возможно, нужно будет добавить второй препарат.
|
|
|
5. Если у пациента нет улучшений или он скло нен к суициду либо при предыдущем эпизоде депрес сии пациент плохо отвечал на терапию, следует обра титься за советом к психиатру.
Некоторые особенности дозирования
и взаимодействия с другими препаратами антидепрессантов при назначении их пациентам с неизлечимыми заболеваниями
На поздней стадии неизлечимого заболевания, особенно у пожилых пациентов, теряющих вес, при полиорганной недостаточности, рекомендуемые дозы
| Глава 11 | 181 |
препаратов следует уменьшать, а возможно, даже пре кратить лечение, так как есть высокий риск развития побочных эффектов.
При неизлечимых заболеваниях, особенно в ста рости и когда пациент теряет вес, его органы работа ют не так хорошо, как раньше, и дозы медикаментов должны быть уменьшены. Если появляются побоч ные эффекты, по возможности нужно остановить прием препаратов.
Пример
Пациент хосписа в возрасте за 70 лет находит ся в состоянии депрессии и плохо спит. После бесе ды с ним врач рекомендовал прием антидепрессан тов. К несчастью, врач начал с нормальной взрослой дозы амитриптилина — 75 мг перед сном — и вскоре
у пациента проявились дезориентация и сонливость. На следующий день заведующий отделением про вел осмотр. По его рекомендации, пациент несколько дней вообще не принимал этот препарат, а затем воз обновил прием с очень низких доз. У него не наблю далось никаких побочных эффектов, а приблизитель но через неделю у него наладился сон, он почувство вал улучшение настроения.
Следует помнить, что антидепрессанты и фено тиазиновые основные транквилизаторы плохо взаи модействуют, иногда очень серьезно, с трамадолом и вызывают серотониновую интоксикацию, которая может привести к летальному исходу.
Как только мы оценили состояние пациента и наметили схему лечения, нам нужно составить план лечения вместе с пациентом.
182 ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ
Необходимо обсудить с пациентом:
1) наше впечатление о его симптомах тревоги и депрессии;
2) варианты лечения.
Следует выслушать мнение пациента, узнать его страхи и сомнения касательно лечения. Составить план лечения вместе. Назначить дату следующего осмотра, чтобы оценить, работает ли эта схема; если нет, нужно начать снова.
|
|
|
Такой подход, когда мы прежде всего обсуждаем все с пациентом и внимательно прислушиваемся к его мнению, утверждает его автономность, акцентирует внимание на том, что у пациента всегда есть выбор, и даже если он представляет опасность для самого себя или окружающих, мы не можем настаивать, чтобы он придерживался того, что нам кажется наиболее под ходящим в данной ситуации. Врач и пациент должны обсудить и согласовать лечение.
|
|
|
