 |
Как определить, в какой момент началось угрожающее жизни заболевание
|
|
|
|
Необходимо также клинически подтвердить наличие угрожающего жизни заболевания. Раннее выявление может очень существенно повлиять на результаты лечения и продолжительность жизни.
В некоторых случаях, например при раке толстой кишки, ранняя диагностика означает гораздо более оптимистичный прогноз или даже возможность изле чения. При рано диагностированной деменции паци ент может начать получать препараты, которые при тормозят или даже остановят ее прогрессирование.
Но в случае с ограничивающими продолжи тельность жизни заболеваниями независимо от рано начатого лечения если мы не определили момент, ког да болезнь вошла в необратимую фазу, то не сможем вовремя начать оказание помощи, купирование сим птомов – словом, полноценную поддержку пациенту и его семье.
Это раннее определение вступления заболева ния в финальную фазу означает, что мы должны опре делить, насколько далеко зашла болезнь, и при про ведении любой консультации мы должны думать не только о самом очевидном диагнозе, но и, возмож но, о более серьезных. Распознать серьезные забо левания можно по присутствующим симптомам или
| Глава 4 | 43 |
признакам, которые порождаются конкретной тяже лой болезнью. Нужно быть осведомленным обо всех видах заболеваний, и в нашем сознании постоянно должен звучать тревожный звон колоколов.
Как определить фазу заболевания на данный момент
На ранней стадии неизлечимого заболевания больной, как правило, может продолжать жить обыч ной жизнью. Однако по мере прогрессирования болез ни в его жизнь вступают определенные ограничения.
Даже на ранней стадии, когда человек не выгля дит больным, существуют вещи, которые мы можем сделать для пациента и его семьи. У них всех могут воз никнуть тревоги и вопросы о течении болезни, опасно сти для жизни, здоровья, активности и т.д., и на данном этапе они должны быть услышаны, нужно дать ответы на вопросы, в которых нуждаются больной и его семья.
|
|
|
Могут быть вопросы о различных видах лече ния, их плюсах и минусах. Сомнения могут быть свя заны с убеждениями, религией или культурными осо бенностями, к ним следует отнестись вдумчиво и с большим вниманием, вместо того чтобы повторять медицинские клише, которые они, возможно, уже слышали и с которыми не согласны.
Беспокоящие симптомы могут возникать как после хирургической операции, так и после гормо нальной терапии, химиотерапии или лучевой терапии. Возможно, симптоматическая терапия потребует объ яснения, что конкретно делается, чтобы разрешить все сомнения или уменьшить их, насколько можно.
44 ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ
На этом этапе могут возникнуть признаки прогрессирования заболевания или рецидива рака.
Что же мы ищем?
В первую очередь усугубление какого-либо сим птома, возможно боли.
Пример
Моему пациенту поставили диагноз: рак подже лудочной железы. Его госпитализировали в местный онкологический центр, где провели частичную пан креатэктомию. Врач связался со мной, подробно опи сал лечение, сообщил, что операция прошла хорошо и гистологическое исследование поджелудочной желе зы показало, что раковая опухоль полностью удалена. Не было никаких данных о местном распространении опухоли или метастазах, врач был уверен, что в резуль тате операции пациент излечился. Единственная про блема была в том, что у пациента сохранились боли. Но ведь он был недавно прооперирован, поэтому мы были обнадежены словами хирурга и ни о чем не бес покоились. Однако спустя несколько недель боль уси лилась, стало понятно, что рак распространился… что пациент не выздоравливает, а умирает. Он скон чался несколькими неделями позже.
|
|
|
Исход заболевания не противоречил первона чальному диагнозу и показаниям к операции и его было легче принять, потому что мы все хорошо пони мали, насколько серьезна его болезнь и какие риски она несет.
Другой пример
К нам обратилась женщина с раком молочной железы. В анамнезе были мастэктомия, химиотера пия и лучевая терапия. Примерно через 10 лет слу
| Глава 4 | 45 |
чился рецидив на второй молочной железе, была так же выполнена мастэктомия с последующим продол жением лечения.
Несколько лет спустя, вскоре после того как я начал работать врачом общей практики, она обрати лась за помощью в связи с усилением болевого синдро ма. Я направил ее на лечение в онкологический центр, расположенный в 300 км от того места, где мы живем (нужно пересечь море, чтобы добраться туда). Ее обсле довали и диагностировали генерализацию процесса. Увы, ее состояние ухудшилось в короткие сроки, и она скончалась в онкологическом центре, так никогда боль ше не вернувшись в родные стены, умерла, не увидев шись с семьей и друзьями. Накануне появления болей она начала терять вес, о чем я не знал; начались пробле мы с передвижением. Все это могло бы подсказать мне, что ее болезнь рецидивировала.
Таким образом, иногда появляется какой-то симптом, который при более подробном обследова нии дает нам понять, что, даже несмотря на хорошее общее самочувствие и внешний вид, болезнь верну лась и стремительно прогрессирует.
Есть и другие показатели, на которые можно ориентироваться.
В первую очередь это локализация онкозабо-левания.
Существует четыре основные локализации, на долю которых приходится половина всех леталь ных исходов. Годовая выживаемость после постанов ки диагноза при них — 42% (рак желудка), 40% (рак пищевода), 31% (рак легких) и 18% (рак поджелудоч ной железы).
46 ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ
Четверть всех летальных случаев — это смерть от онкологии. Вышеупомянутые разновидности рака составляют 1,5; 1,8; 7,6 и 1,4% всех летальных исхо дов соответственно. Если сложить, то получится 12,3% — то есть половина от всей смертности от онко логических заболеваний. Средняя годовая выживае мость при данных локализациях заболевания с уче том встречаемости каждого из видов составляет 32%.
|
|
|
Таким образом, когда у пациента диагностиро ван один из этих четырех видов рака, существует 70% вероятности, что пациент умрет в течение следующе го года.
Сравните это с показателями годовой выживае мости при других локализациях процесса:
• рак молочной железы — 96%;
• рак предстательной железы — 93,5%;
• лимфома Ходжкина — 91%;
• неходжкинские лимфомы — 77%;
• рак яичников — 72,3%.
Рис. 1
| Глава 4 | 47 |
В этой группе онкологических заболеваний только небольшой процент больных умрет в 1-й год после постановки диагноза.
В случае онкозаболевания можно ориентиро ваться на локализацию, а также внимательно следить за появлением или усугублением симптомов, которые могут сигнализировать о прогрессировании.
Тем не менее смерть при наличии неизлечимо го заболевания может наступить не только в результа те его прогрессирования, но и из-за органной недоста точности, неврологического заболевания или по при чине общего старения организма или деменции.
График на рис. 1 показывает траектории тече ния неизлечимых заболеваний. Линия 2 — траекто рия состояния при органной недостаточности: посте пенное ухудшение с эпизодами резких ухудшений, в момент которых пациент может умереть, или с после дующей стабилизацией, когда он получает быструю и качественную неотложную помощь. Такие резкие кри зы появляются в последние 2 года жизни и являются сигналом того, что пациент вошел в процесс умира ния, даже если его состояние еще нельзя назвать тер минальным.
Линия 3 — течение неврологического заболева ния: старческой дряхлости или деменции. Мы видим, что резких скачков нет, идет медленное ухудшение, которое может длиться до 10 лет. В Великобритании зачастую признаком начала терминальной стадии болезни при неврологических заболеваниях являет ся собственно момент обращения семьи за помощью, поскольку уход за пациентом становится слишком сложным. Больные нуждаются в постоянной помощи,
|
|
|
48 ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ
и нагрузка на ухаживающих увеличивается. В России этот показатель может отличаться.
При онкологии и органной недостаточности, очевидно, легче всего определить, на каком этапе заболевания находится пациент. Сложнее всего — при общем старении организма, деменции и хронических неврологических заболеваниях, таких как болезнь Паркинсона и рассеянный склероз.
Но если мы хотим обеспечить качественную паллиативную помощь, то должны уметь определять этап заболеваний, на котором находится пациент.
«Самый важный вопрос»
Как врачи и медсестры, глядя на очень пожилого пациента или страдающего угрожающим жизни забо леванием, мы должны спросить себя: «Удивит ли меня, если пациент умрет в ближайший год?» Размышляя над этим вопросом, мы делаем глобальную оценку на основе нашего опыта. Мы можем инстинктивно прийти к ответу «да» или «нет»; при этом мы можем быть не в состоянии четко объяснить почему, но, что интересно, мы часто будем правы.
|
|
|
