 |
Выбор места получения помощи и места смерти
|
|
|
|
Ранняя диагностика также означает, что пациент будет иметь больше возможностей для выбора места, где за ним будет осуществляться уход и где в конеч ном счете он уйдет из жизни. Диагноз, поставлен ный более чем за 4 недели до смерти, дает пациенту больше шансов вернуться домой и остаться там, если такая возможность есть. Если диагноз поставлен поз же, темп изменения состояния пациента в последние недели его жизни увеличивается. Социальные служ бы могут запланировать перевод пациента домой, но приготовления требуют времени, а состояние пациен та стремительно ухудшается, и часто это означает, что пациент никогда не вернется домой и умрет в больни це. Такие пациенты лишены выбора, который им дала бы ранняя диагностика.
58 ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ
Пример
Если бы врач вышеупомянутого пациента с рас сеянным склерозом, принятого в больницу с перело мом костей таза, понял, что нарастающая слабость пациента была вызвана распространенным раком, то мужчина и его жена имели бы больше времени, чтобы адаптироваться к происходящему.
Например, члены семьи, которые живут за мно го миль от них, могли бы приехать и провести время
с ними обоими, пока пациент удовлетворительно себя чувствовал, а не когда он уже находился в стациона ре с переломом таза. Он вполне мог бы уйти из жиз ни в комфорте, в собственной кровати, окруженный семьей.
Как мы можем решить эту проблему?
Мы обсуждали данную проблему с главными специалистами Шетландских островов в различных областях медицины и представителями социальных служб и решили наладить систему ускоренной выпи ски пациентов домой, если у них обнаружено неизле чимое заболевание и они желают отправиться домой. Согласно этой ускоренной схеме с пациентом прово дится работа по определению потребностей и в тече ние четырех рабочих дней формируется пакет соци альной помощи, чтобы максимально повысить шансы пациента попасть домой.
|
|
|
Это существенно увеличило процент пациен тов, госпитализированных на поздней стадии неизле чимого заболевания, которые смогли умереть дома.
| Глава 4 | 59 |
Даже опытные специалисты что-то упускают…
Проблема в том, что никто из нас не способен диагностировать терминальную стадию заболевания со 100%-ным результатом.
Какие-то случаи мы упускаем. Пациента госпи тализируют в стационар и диагностируют рак, но слишком поздно, чтобы была возможность вернуться домой к родным. Примером могут служить уже упо мянутые мужчина с рассеянным склерозом и женщи на, страдающая раком молочной железы.
Есть другая группа пациентов, об их онколо гическом заболевании мы осведомлены, но тем не менее нам не удается распознать терминальную ста дию болезни. Чаще всего эта проблема встает для пациентов с поражением молочной и предстательной железы. Оба этих вида рака имеют тенденцию к дли тельному течению с ремиссиями и рецидивами, так как они чувствительны к лучевой, гормональной и
химиотерапии. Так же как в случае с лейкемией, не всегда понятно, когда рецидив на самом деле является последним ухудшением, ведущим к смерти.
Другие болезни могут иметь похожие симптомы
Иногда врач уверен, что у пациента рак, но ока зывается, что это что-то совершенно иное. Если паци ент обращается за помощью с общим недомоганием, анорексией и потерей веса, врач не должен автомати чески предполагать, что это вызвано прогрессирую щей опухолью!
60 ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ
|
|
|
Примеры
1. Много лет назад пожилой мужчина обратил ся ко мне с жалобами на потерю веса, недомогание
и отсутствие аппетита – анорексию. Его семейный врач был уверен, что у него злокачественная опу холь. Анализы крови показали существенно повы шенную СОЭ, но никаких других проблем при обсле довании или в общем анализе крови обнаружено не было. Врач направил его к своим коллегам, которые диагностировали аутоиммунное заболевание, и через месяц перорального приема стероидов пациент пол ностью поправился. Он прожил еще 10 лет, и причина его смерти не была связана с исходными симптомами.
2. Мужчина поступил с болями в спине, суще ственной потерей веса и маслянистым зловонным сту лом — стеатореей. Его врач общей практики предпо ложил рак поджелудочной железы, но исследование выявило алкогольный панкреатит с полной потерей способности вырабатывать ферменты поджелудочной железы, которые помогают расщеплять жир в кишеч нике. Как только он назначил пациенту заместитель ную терапию ферментами поджелудочной железы, работа кишечника нормализовалась. Ему была ока зана помощь в борьбе с алкоголизмом, он принимал мультивитамины и прожил еще 10 лет при вполне удовлетворительном состоянии здоровья.
Заключение
Важно распознать прогрессирование болезни
и вступление ее в необратимую фазу, потому что это позволяет врачу:
| Глава 4 | 61 |
• назначить подходящие обследования и лечение;
• помочь пациенту и его семье понять ситуацию;
• помочь пациенту и его семье сделать максимум за оставшееся время;
• дать пациенту и его семье возможность выбрать место, где за ним будут ухаживать и где он уйдет из жизни.
Чтобы как можно раньше поставить диагноз, врач должен уметь распознавать, что происходит и как течет заболевание, когда это возможно, и назна чить при необходимости обследования.
Нам важно:
• не забывать о видах онкологии с изначально плохим прогнозом. Держать в памяти случаи таких пациентов и периодически возвращаться к обсуждению с коллегами и ассистентами этих случаев, чтобы все члены команды были осве домлены, как может измениться состояние здо ровья пациентов, и умели распознавать прогрес сирование болезни;
|
|
|
• помнить о том, как протекают угрожающие жиз ни заболевания (см. рис. 1, который поможет понять, на какой стадии заболевания находится каждый из ваших пациентов);
• задавать себе самый важный вопрос: «Буду ли я удивлен, если этот пациент умрет в течение сле дующего года?»;
• помнить, что рак груди или предстательной железы обычно хорошо отвечает на химиотера пию, радиотерапию и гормональную терапию и потому часто протекает долго и волнообразно.
62 ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ
А терминальное ухудшение может происходить не так резко и явно как в случае с онкологией, имеющей плохой прогноз изначально.
Если мы будем следовать всем перечисленным правилам, то сможем оказывать пациенту и его семье качественную целостную помощь на всем протяже нии заболевания.
| Глава 5 | 63 |
Глава 5
Боль. Краткий обзор
Люди с онкологическим диагнозом (и те, кто боится, что у них есть такой диагноз) часто выражают свои страхи при разговоре. При дальнейших расспро сах выясняется, что есть один общий страх — страх боли. Многие люди считают, что рак — значит боль, то есть если вам поставили диагноз «рак», вы обяза тельно будете страдать от боли.
Рак встречается часто,
|
|
|
