Какие из доступных в России НПВС следует назначать?

 

Доступность — это одно из основополагающих принципов выбора препарата. В России среди доступ­ ных НПВС есть следующие препараты: ибупрофен, кеторолак, метамизол.

 

Ибупрофен рекомендуется как препарат пер­вой линии в качестве противовоспалительного аналь­ гетика, используемого на 1-й ступени лестницы

 

обезболивания­. Как и все НПВС, ибупрофен может вызвать повреждение почек и не должен исполь­ зоваться, если скорость клубочковой фильтрации меньше 30 мл/мин. Поскольку препарат несет высо­ кий риск развития гастрита и желудочного крово­ течения, он не должен использоваться при нали­ чии у пациента пептических язв, особенно в слу­ чае наличия кровотечения из язвы, и всегда должен назначаться только вместе с гастропротекторами.

 

Кеторолак относится к гораздо более опаснымНПВС. Побочные эффекты кеторолака включают кро­ вотечение из ЖКТ, повреждение почек и аллергиче­

96               ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ

 

 

ские реакции. Эти побочные эффекты стали причи­ ной смерти 97 человек по всему миру в период с 1990 по 1993 год, что повлекло за собой изъятие лекарства

 

с рынка во многих странах. Учитывая такой высо­ кий риск серьезных побочных эффектов, кетеро­ лак должен использоваться только в крайнем случае. Повторюсь, данный препарат надлежит всегда прини­ мать вместе с гастропротектором.

 

Метамизол —это обезболивающее,жаропони­жающее и спазмолитическое средство, однако оно не является противовоспалительным. Метамизол слу­ жит предшественником активной формы ингибито­ ра ЦОГ 3, таким образом, он ингибирует образование простагландинов. Мнение об этом препарате противо­ речиво, но он широко используется в России, Испании, Мексике и многих странах Латинской Америки, Азии

 

и Африки для облегчения послеоперационной боли, боли при онкологических заболеваниях, колике, мигре­ ни. Однако, поскольку он может вызывать агранулоци­ тоз, ведущий к летальному исходу, он запрещен в США, Канаде, Австралии и Великобритании. Количественно риск развития агранулоцитоза сложно определить; согласно исследованию, проведенному в Швеции, риск развития агранулоцитоза составляет 1 случай на 1439 пациентов. Тем не менее метамизол — это один из 10 лекарственных препаратов, наиболее часто вызы­ вающих это состояние, он также может вызывать ана­ филаксию и гипотензию. Таким образом, перед тем как назначить пациенту подобный препарат, врачи должны внимательно оценить пользу от его примене­ ния и существующие риски. Пациентам с почечной

Глава 6

97

 

или печеночной недостаточностью он не рекомендует­ ся [10]. Эффективная доза метамизола — 1–2,5 г/сут., разделенная на три или четыре приема. В России мета­ мизол доступен в сочетании с другими лекарственны­ ми веществами. Существует около 12 различных ком­ бинированных препаратов, содержащих метамизол.

 

Чаще всего врачи рекомендуют: пенталгин (содержит 300 мг метамизола натрия, 300 мг пара­ цетамола, 50 мг кофеина, 8 мг кодеина, 10 мг фено­ барбитала); баралгин (содержит 500 мг метамизола натрия, 5 мг питофенона гидрохлорида и 100 мкг фен­ пивериния бромида).

 

Сложные сочетания большого количества ле-карственных веществ в препарате увеличивают риск взаимодействия лекарственных веществ и полипраг­ мазии. Поэтому более целесообразно назначать пара­ цетамол и метамизол как отдельные препараты, что будет дешевле и позволит лечащему врачу оценить эффекты применения каждого препарата в отдельно­ сти. Кроме того, комбинированные препараты могут обладать не большей эффективностью, чем содержа­ щийся в них парацетамол, в то время как все компо­ ненты взаимодействуют между собой, что приводит к большей вероятности побочных эффектов.

 

Если вы решили использовать НПВС, то долж­ ны параллельно назначить пациенту эффективные гастропротекторы. Например:

 

• простагландин E1 — мизопростол — по 800 мкг, однако есть риск развития диареи;

 

• H₂-блокаторы — ранитидин — по 300 мг 2 раза в день;

 

• ИПП — омепразол — от 20 до 40 мг в день.

98               ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ

 

 

Мизопростол является единственным из этой группы препаратов с доказанной эффективностью по гастропротекции, однако наиболее широко использу­ ется омепразол. Для пациентов, принимающих НПВС

 

и при высоком риске развития язвы желудка и две­ надцатиперстной кишки, двойная доза H₂-блокатора или ИПП значительно снижает возможность выявле­ ния патологических изменений при эндоскопическом исследовании.

 

Лестница обезболивания.

Я ступень. Слабые опиоиды

 

Слабые опиоиды — это препараты 2-й ступени лестницы обезболивания ВОЗ. Слабые опиоиды обла­ дают эффектом насыщения. Это означает, что кривая зависимости доза—эффект более не растет и после назначения максимальной рекомендованной дозы анальгетический эффект не увеличивается. С увели­ чением дозы повышаются лишь риск потенциаль­ ных побочных эффектов и количество единиц лекар­ ственных препаратов, принимаемых пациентом [12]. Максимальная рекомендованная суточная доза сла­ бых опиоидов в сутки эквивалентна 25–40 мг перо­ рального морфина. Следовательно, вместо слабых опиоидов на 2-й ступени можно использовать мор­ фин в низких дозах. В настоящее время прямой пере­ ход от 1-й к 3-й ступени стал официальной рекомен­ дацией ВОЗ при обезболивании детей, в некоторых центрах он применяется и у взрослых пациентов [12]. На практике 2-я ступень до сих пор широко исполь­ зуется, так как слабые опиоиды более доступны, чем

Глава 6

99

 

сильные, и врачи и пациенты, имея с ними дело, чув­ ствуют себя спокойнее. Самые широко используемые на 2-й ступени препараты — это кодеин и трамадол. Из них только трамадол широко доступен в России.

 

Метаболизм слабых опиоидов зависит от гене­ тических особенностей организма, и они могут ока­ зывать сильное влияние на одних людей и слабое — на других. Как врачи мы должны знать о таких осо­ бенностях и принимать их во внимание, выписывая пациенту трамадол или кодеин. Оба препарата, трама­ дол и кодеин, являются предшественниками лекарств, активные компоненты которых образуются под воз­ действием цитохрома P450 2D6. Генетический поли­ морфизм и воздействие лекарственных препаратов определяют характер метаболизма в данном случае. Таким образом, люди могут быть либо «медленными метаболизаторами», вырабатывающими мало метабо­ литов или неактивные метаболиты, либо же «сверх­ быстрыми метаболизаторами», вырабатывающи­ ми больше метаболитов, чем обычно. Это особенно важно, когда речь идет о детях: были зафиксированы «редкие случаи послеоперационных смертей», свя­ занные с употреблением кодеина [12].

 

Эти колебания в скорости метаболизации коде­ ина и трамадола являются относительно общими для всех (меньше или равны 10%), но их не всегда можно выявить [12]. Что мы видим — боль пациента не купи­ рована при помощи анальгетиков 2-й ступени. Что мы делаем — переходим на 3-ю ступень. Однако, если мы прямо пересчитаем эквивалентную дозу обезболива­ ющих для 3-й ступени, есть риск назначить слишком высокую дозу сильных опиоидов, так как организм

100            ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ

 

 

«медленных метаболизаторов» может вырабатывать меньше активных метаболитов, чем обычно. Поэтому более целесообразным будет при переходе от трама­ дола или кодеина к морфину назначить не более чем равноценную дозу опиоидов 3-й ступени, чем уве­ личивать дозу при переходе на следующею ступень. Таким образом, если ваш пациент принимает макси­ мальную дозу трамадола — 400 мг/сут., вы должны назначить ему 30–40 мг морфина в сутки перораль­ но или, если он принимает максимальную дозу кодеи­ на (240 мг/сут.), назначить 20–30 мг морфина в сутки перорально. После этого необходимо оценить эффек­ тивность купирования боли, после чего доза может быть повышена без риска передозировки. Назначайте более высокую дозу препарата при переходе на более высокую ступень только при наличии частых эпизо­ дов прорыва боли [21].

 

Если морфин для перорального приема недосту­ пен, используйте морфин для парентерального введе­ ния, уменьшив его суточную дозу вдвое (от перораль­ ной дозы), разделите на равные части и вводите каж­ дые 4 часа. Это позволит оптимально контролировать болевой синдром.

 

Трамадол

 

Трамадол — это синтетический опиоид цен­ трального действия, обладающий как опиоидной, так и неопиоидной активностью [13]. Для этого опи­ оида μ-рецепторная активность обусловлена дей­ ствием активного метаболита O-дезметилтрамадола, который образуется под действием цитохрома P450 2D6 в печени после всасывания трамадола из ЖКТ.

Глава 6

101

 

Обезболивающее действие трамадола обусловлено также ингибированием захвата серотонина и нор­ адреналина и, таким образом, ослабляет болевые сти­ мулы.

 

Трамадол — это опиоид средней силы, сам по себе он гораздо эффективнее парацетамола. Начальная доза трамадола составляет 50 мг 4 раза в день, она может быть увеличена до максимальной рекоменду­ емой дозы — 100 мг 4 раза в день. Опытные клини­ цисты знают, что 400 мг трамадола в сутки облада­ ют таким же обезболивающим эффектом, как 40 мг перорального морфина в сутки в несколько равных приемов или 20 мг инъекционного морфина в сутки

 

в несколько равных приемов. Если трамадол в дозе 400 мг/сут. не снимает боль и при оценке боли вы счи­ таете, что данный тип боли хорошо ответит на опио­ иды, то наиболее целесообразно перейти к 3-й сту­ пени обезболивания и сильным опиоидам, таким как морфин. Не переводите пациента на другой опиоид 2-й ступени, маловероятно, что от этого будет боль­ ший эффект, чем от трамадола.

 

Предыдущая78910111213141516171819202122Следующая

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: