 |
Предосторожности при использовании
|
|
|
|
Трамадола
Учитывая механизмы метаболизма и выведения, доза трамадола должна быть уменьшена вдвое у паци ентов с почечной или печеночной недостаточностью.
Судороги — достаточно редкий побочный эффект при приеме трамадола (менее 1%) — встреча ются при назначении препарата в дозе более 400 мг/ сут. Тем не менее препарат назначается с осторожно стью пациентам с судорогами в анамнезе, а также при
102 ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ
приеме других препаратов, снижающих судорожный порог. Как и в других случаях, всегда нужно оцени вать преимущества от приема препарата и возмож ные риски. Если у пациентки рак молочной железы и метастазы в головной мозг, а боли хорошо отвечают на терапию опиоидами, то надлежит назначить тра мадол, так как при такой локализации он чрезвычай но редко вызывает судороги [13].
При приеме трамадола одновременно с лекар ствами, препятствующими пресинаптическому обрат ному захвату серотонина, наблюдались случаи серо тониновой токсичности. Такой риск возникает при превышении максимальной рекомендованной дозы трамадола или снижении метаболизма трамадола в организме. Такая ситуация носит название «серото ниновый синдром» [13].
Одновременное назначение трамадола и инги биторов моноаминоксидазы (ИМАО) противопока зано; с осторожностью следует назначать трамадол совместно с другими антидепрессантами, особенно с селективными ингибиторами обратного захвата серо тонина (СИОЗС) и трициклическими антидепрессан тами [8].
Побочные эффекты
Головокружение, тошнота и рвота очень часто встречаются среди побочных действий трамадо ла (>10%). Поэтому, чтобы избежать их, необходимо одновременно назначить пациенту противорвотные препараты.
|
|
|
Головная боль, сонливость, повышенная утом ляемость, потливость, сухость во рту и запоры также
| Глава 6 | 103 |
встречаются у 1–10% пациентов, принимающих тра мадол [13].
Кодеин
В Великобритании кодеин используется чаще трамадола. Он активируется при метаболизации цитохромом P450 2D6. Кодеин считается в 10 раз менее сильным препаратом, чем морфин, при том же способе применения. Это означает, что максимальная суточная доза кодеина, составляющая 240 мг, эквива лентна примерно 25 мг/сут. перорального морфина.
В России кодеин доступен по большей части в соста ве комбинированных препаратов, чем как отдельный препарат, найти который проблематично.
Если кодеин в пероральной форме в дозе 240 мг/ сут. неэффективен, а при оценке болевого синдрома вы считаете, что боль хорошо отвечает на опиоиды, то следует перейти к 3-й ступени лестницы обезболива ния и сильным опиоидам, таким как морфин. Не пере водите пациента на другой опиоид 2-й ступени, мало вероятно, что от этого будет больший эффект, чем от кодеина [17–20].
Лестница обезболивания.
Я ступень
На 3-й ступени лестницы обезболивания при меняются сильные опиоиды, у которых отсутствует эффект насыщения. Это означает, что их можно про должать титровать по мере усиления болей с течени ем заболевания. Таким образом, это очень полезные препараты для врачей, работающих с болевыми син
104 ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ
дромами при ограничивающих продолжительность жизни заболеваниях.
Многие врачи опасаются применять сильные опиоиды из-за страха побочных эффектов, а также вследствие их ограниченных знаний и опыта исполь зования препаратов при неизлечимых заболеваниях. Данный раздел нашей работы лучше ознакомит вас с сильными опиоидами и практическим опытом их кли нического применения. Вы узнаете, как эффективно применять доступные вам опиоиды.
|
|
|
Сильные опиоиды
Молекулярная структура опиоидов 3-й ступени определяет их применение, степень эффективности, продолжительность действия, скорость метаболиз ма и выведения. Эти характеристики должны прини маться во внимание при выборе сильного опиоида для пациента, если в наличии есть различные препараты. Морфин во всем мире признан препаратом выбора для купирования онкологических болей благодаря его «изученности, доступности и стоимости» [22].
В Москве недоступен морфин немедленного высвобождения, но доступен в виде таблеток МСТ —
с замедленным высвобождением. В других регионах РФ МСТ может иметься в наличии, но выписывают его редко; только 1,9% пациентов, которым мог бы помочь препарат, его получают [4].
Когда стоит вопрос о выписке сильных опиои дов, следует учитывать следующие принципы контро ля болевого синдрома.
• Пероральный прием препарата всегда луч-
| Глава 6 | 105 |
ше других путей введения при обезболивании. Это наиболее частый способ назначения лекар ственных препаратов, а значит, и более при вычный как для медиков, так и для пациентов. Пероральный прием позволяет пациенту жить максимально независимо от других.
• Опиоидные препараты длительного действия на 3-й ступени лучше использовать только при постоянной боли одинаковой интенсивности.
Причина этого в том, что препараты длительно го действия требуют больше времени для под бора оптимальной дозы и качественного и пол ного купирования боли в сравнении с формами короткого действия.
• Пациенты с постоянным болевым синдромом нуждаются в постоянном получении препара-
тов 3-й ступени. Регулярное применение обезболивающих препаратов создает постоянный уровень анальгезии. Это позволяет купировать постоянно присутствующий болевой синдром, не допустить возобновления боли и, таким обра зом, предотвратить страх возвращения боли.
В идеале все пациенты нуждаются в быстро-действующем (быстрого высвобождения) силь-ном опиоиде при прорывах боли на фоне базового
|
|
|
обезболивания препаратами длительного действия.
Требующаяся по мере необходимости доза анальгети ка должна составлять от 1/10 до 1/6 предписанной вра чом суточной дозы опиоида, используемой для базо вого обезболивания. Ее следует выписать как дозу при необходимости. Опиоиды быстрого действия для
106 ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ
перорального приема и подкожного введения полно стью всасываются и начинают действовать в течение 1 часа, так что дозу можно вводить снова через каж дый час, если боль не была купирована или возобно вилась.
В России в настоящее время недоступен морфин короткого действия для перорального приема. МСТ в соответствующей дозе может заменить пероральный морфин короткого действия, если растолочь таблет ку МСТ, тем самым нарушив оболочку, которая и обу словливает процесс замедленного высвобождения.
В качестве альтернативы можно ввести морфин корот кого действия подкожно в соответствующей дозе.
|
|
|
