Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Использование опиоидных анальгетиков для обезболивания при неизлечимых заболеваниях

 

Опиоиды — это обезболивающие наркотические препараты, незаменимые в паллиативной медици­ не в случае их правильного употребления. Особенно эффективно они помогают при прорастании опухо­ ли в мягкие ткани, болях в костях (в комбинации с НПВС) и болях в печени при растяжении глиссоно­ вой капсулы — фиброзной оболочки печени. При всех этих локализациях пациент страдает от непрекраща­ ющейся, постоянной боли.

 

Виды боли, при которых требуется назначе-ние дополнительных средств, более специфиче-ская терапия:

• коликообразная,

• вызванная повышением внутричерепного дав­ ления,

 

• нейропатическая.


90               ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ

 


Лестница обезболивания ВОЗ [5, 6]

 

В помощь врачам в купировании такой непре­ кращающейся, но облегчаемой опиоидами боли ВОЗ разработала простую схему — лестницу обезболива­ ния, опубликованную в 1996 году и обновленную в 2002 году. Согласно этой схеме пациенты с умеренно выраженной болью получают анальгетики, соответ­ ствующие 1-й ступени. По мере усиления боли они переходят на препараты, соответствующие 2-й ступе­ ни, затем 3-й ступени.

 

1-я ступень: умеренная боль — простой аналь­ гетик, например парацетамол и (или) НПВС.

 

2-я ступень: средняя боль — слабый опиоид, например трамадол (+ препараты 1-й ступени, если врач считает, что они помогут при купировании боли).

 

3-я ступень: сильная боль — сильный опио­ идный анальгетик, например морфин или фентанил (+ препараты 1-й ступени, если врач считает, что они помогут при купировании боли).

 

Cуществует связь между выраженностью боли по шкале от 0 до 10 баллов и выбором ступени лест­ ницы обезболивания:

 

1-я ступень: умеренная боль — 4 балла и менее;

 

2-я ступень: от умеренной до средней боли — 5–6 баллов;

 

3-я ступень: от средней до сильной боли —

 

7 баллов и более.


Глава 6 91

 

Лестница обезболивания.

Анальгетики 1-й ступени

 

Парацетамол и НПВС, такие как ибупрофен, рекомендуется использовать для обезболивания на 1-й ступени. Они эффективно справляются со слабой болью и относительно безопасны (нетоксичны).

 

Парацетамол

 

Парацетамол — это неопиоидный анальгетик центрального действия:

• блокирует регенерацию пероксидазы;

 

• предотвращает превращение неактивной цикло­ оксигеназы (ЦОГ) в активную окисленную ЦОГ;

• участвует в окислении L-аргинина, в результате чего выделяется оксид азота;

 

• блокирует нисходящие серотонинергические пути;

 

• не обладает выраженным периферическим про­ тивовоспалительным действием.

 

Главное побочное действие парацетамола связа­ но с гепатотоксичностью. Это может показаться удиви­ тельным, но сообщается о большом числе случаев пора­ жения печени при употреблении парацетамола в дозе от 5 до 7,5 г/сут. [8]. Это связано с тем, что в определенных ситуациях риск поражения печени увеличивается.

 

Факторы риска:

 

– пожилой возраст;

 

– если пациент одновременно принимает фер­ ментоиндуцирующие препараты, такие как карбама­ зепин, рифампицин, препараты зверобоя;


92               ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ

 

 


– при пониженном питании, что бывает при анорек­ сии и кахексии в терминальной стадии заболевания.

 

Например, 43-летний пациент с болезнью Крона, весящий всего 30 кг, умер после того, как при­ нимал 1 г парацетамола 4 раза в день на протяжении всего лишь 4 дней.

 

Следующие рекомендации по назначению парацетамола помогут выбрать правильную дозу [7].

 

Если пациент весит:

 

• более 50 кг и не имеет факторов риска — мак­ симальная доза 4 г/сут.;

 

• более 50 кг + любые факторы риска — макси­ мальная доза 3 г/сут.;

 

• 10–50 кг — 15 мг на 1 кг массы тела до 4 раз, максимальная доза 60 мг/кг в сутки;

 

• парацетамол, вводимый ректально, плохо вса­ сывается, поэтому доза для пациента с массой тела 50 кг может достигать 1,5 г 4 раза/в сутки.

 

НПВС предотвращают или уменьшают вызван­ную воспалением повышенную болевую чувстви­ тельность в центральной нервной системе (ЦНС) или локально, ингибируя синтез простагландинов. Таким образом, НПВС особенно эффективны при купирова­ нии боли, вызванной воспалением. Сюда относится большинство болей, возникающих при онкологиче­ ских заболеваниях [8]. НПВС также эффективны как жаропонижающие средства, даже в случае лихорадки паранеопластического генеза [8]. Итак, НПВС — пре­


Глава 6 93

 

параты, широко применяемые в паллиативной меди­ цине.

 

Однако побочные действия НПВС могут быть достаточно серьезными. К ним относятся:

• почечная недостаточность;

 

• задержка жидкости (отечность);

• поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), от легкого гастрита до язвы желудка и двенадца­ типерстной кишки;

• пониженная агрегация тромбоцитов и увеличе­ ние длительности кровотечения;

 

• повышенный риск сердечной недостаточности;

• бронхоспазм.

 

Эти побочные эффекты встречаются чаще, если пациент принимает одновременно НПВС и стероид­ ные препараты. Риск негативного действия на ЖКТ увеличивается вдвое, если пациент принимает НПВС (в сравнении с пациентами, не принимающими НПВС). Риск также удваивается, если пациент допол­ нительно принимает стероиды.

 

Если пациент принимает НПВС в течение 2 ме­­ сяцев, риск образования прободной или кровоточа­ щей язвы составляет 1: 500, а риск летального исхо­ да вследствие повреждения желудка или двенадца­ типерстной кишки — 1: 200. Таким образом, риск сам по себе не велик, однако он увеличивается вслед­ ствие употребления НПВС и еще больше при одно­ временном употреблении НПВС и стероидных пре­ паратов [7, 9].

 

Ввиду этого, когда вы как врач назначаете НПВС, нужно внимательно подумать о том, насколько


94               ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ

 

 


преимущества препарата будут преобладать над воз­ можными рисками.

 

Преимущества эффективного обезболивания вряд ли перевесят те риски, которые возникают у пациентов с противопоказаниями к приему НПВС.

 

Противопоказания:

 

• повышенная чувствительность к аспирину и другим НПВС;

 

• наличие язв и кровотечений из ЖКТ;

• острая сердечная недостаточность;

• заболевания печени в фазе обострения, с уме­ ренной до острой печеночной недостаточности;

 

• острая почечная недостаточность с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин или с ухудшаю­ щейся функцией почек с гиперкалиемией более

5 ммоль/л [8].

 

Правила безопасного назначения НПВС:

 

• выбрать наиболее безопасный НПВС для ваше­ го пациента;

 

• использовать наименьшую эффективную дозу за кратчайший период времени;

 

• назначить пациенту гастропротекторы;

• рассмотреть варианты использования других препаратов, влекущих за собой меньший риск [8].

 

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...