 |
Использование опиоидных анальгетиков для обезболивания при неизлечимых заболеваниях
|
|
|
|
Опиоиды — это обезболивающие наркотические препараты, незаменимые в паллиативной медици не в случае их правильного употребления. Особенно эффективно они помогают при прорастании опухо ли в мягкие ткани, болях в костях (в комбинации с НПВС) и болях в печени при растяжении глиссоно вой капсулы — фиброзной оболочки печени. При всех этих локализациях пациент страдает от непрекраща ющейся, постоянной боли.
Виды боли, при которых требуется назначе-ние дополнительных средств, более специфиче-ская терапия:
• коликообразная,
• вызванная повышением внутричерепного дав ления,
• нейропатическая.
90 ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ
Лестница обезболивания ВОЗ [5, 6]
В помощь врачам в купировании такой непре кращающейся, но облегчаемой опиоидами боли ВОЗ разработала простую схему — лестницу обезболива ния, опубликованную в 1996 году и обновленную в 2002 году. Согласно этой схеме пациенты с умеренно выраженной болью получают анальгетики, соответ ствующие 1-й ступени. По мере усиления боли они переходят на препараты, соответствующие 2-й ступе ни, затем 3-й ступени.
1-я ступень: умеренная боль — простой аналь гетик, например парацетамол и (или) НПВС.
2-я ступень: средняя боль — слабый опиоид, например трамадол (+ препараты 1-й ступени, если врач считает, что они помогут при купировании боли).
3-я ступень: сильная боль — сильный опио идный анальгетик, например морфин или фентанил (+ препараты 1-й ступени, если врач считает, что они помогут при купировании боли).
Cуществует связь между выраженностью боли по шкале от 0 до 10 баллов и выбором ступени лест ницы обезболивания:
|
|
|
1-я ступень: умеренная боль — 4 балла и менее;
2-я ступень: от умеренной до средней боли — 5–6 баллов;
3-я ступень: от средней до сильной боли —
7 баллов и более.
| Глава 6 | 91 |
Лестница обезболивания.
Анальгетики 1-й ступени
Парацетамол и НПВС, такие как ибупрофен, рекомендуется использовать для обезболивания на 1-й ступени. Они эффективно справляются со слабой болью и относительно безопасны (нетоксичны).
Парацетамол
Парацетамол — это неопиоидный анальгетик центрального действия:
• блокирует регенерацию пероксидазы;
• предотвращает превращение неактивной цикло оксигеназы (ЦОГ) в активную окисленную ЦОГ;
• участвует в окислении L-аргинина, в результате чего выделяется оксид азота;
• блокирует нисходящие серотонинергические пути;
• не обладает выраженным периферическим про тивовоспалительным действием.
Главное побочное действие парацетамола связа но с гепатотоксичностью. Это может показаться удиви тельным, но сообщается о большом числе случаев пора жения печени при употреблении парацетамола в дозе от 5 до 7,5 г/сут. [8]. Это связано с тем, что в определенных ситуациях риск поражения печени увеличивается.
Факторы риска:
– пожилой возраст;
– если пациент одновременно принимает фер ментоиндуцирующие препараты, такие как карбама зепин, рифампицин, препараты зверобоя;
92 ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ
– при пониженном питании, что бывает при анорек сии и кахексии в терминальной стадии заболевания.
Например, 43-летний пациент с болезнью Крона, весящий всего 30 кг, умер после того, как при нимал 1 г парацетамола 4 раза в день на протяжении всего лишь 4 дней.
Следующие рекомендации по назначению парацетамола помогут выбрать правильную дозу [7].
Если пациент весит:
|
|
|
• более 50 кг и не имеет факторов риска — мак симальная доза 4 г/сут.;
• более 50 кг + любые факторы риска — макси мальная доза 3 г/сут.;
• 10–50 кг — 15 мг на 1 кг массы тела до 4 раз, максимальная доза 60 мг/кг в сутки;
• парацетамол, вводимый ректально, плохо вса сывается, поэтому доза для пациента с массой тела 50 кг может достигать 1,5 г 4 раза/в сутки.
НПВС предотвращают или уменьшают вызванную воспалением повышенную болевую чувстви тельность в центральной нервной системе (ЦНС) или локально, ингибируя синтез простагландинов. Таким образом, НПВС особенно эффективны при купирова нии боли, вызванной воспалением. Сюда относится большинство болей, возникающих при онкологиче ских заболеваниях [8]. НПВС также эффективны как жаропонижающие средства, даже в случае лихорадки паранеопластического генеза [8]. Итак, НПВС — пре
| Глава 6 | 93 |
параты, широко применяемые в паллиативной меди цине.
Однако побочные действия НПВС могут быть достаточно серьезными. К ним относятся:
• почечная недостаточность;
• задержка жидкости (отечность);
• поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), от легкого гастрита до язвы желудка и двенадца типерстной кишки;
• пониженная агрегация тромбоцитов и увеличе ние длительности кровотечения;
• повышенный риск сердечной недостаточности;
• бронхоспазм.
Эти побочные эффекты встречаются чаще, если пациент принимает одновременно НПВС и стероид ные препараты. Риск негативного действия на ЖКТ увеличивается вдвое, если пациент принимает НПВС (в сравнении с пациентами, не принимающими НПВС). Риск также удваивается, если пациент допол нительно принимает стероиды.
Если пациент принимает НПВС в течение 2 ме сяцев, риск образования прободной или кровоточа щей язвы составляет 1: 500, а риск летального исхо да вследствие повреждения желудка или двенадца типерстной кишки — 1: 200. Таким образом, риск сам по себе не велик, однако он увеличивается вслед ствие употребления НПВС и еще больше при одно временном употреблении НПВС и стероидных пре паратов [7, 9].
Ввиду этого, когда вы как врач назначаете НПВС, нужно внимательно подумать о том, насколько
94 ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ
|
|
|
преимущества препарата будут преобладать над воз можными рисками.
Преимущества эффективного обезболивания вряд ли перевесят те риски, которые возникают у пациентов с противопоказаниями к приему НПВС.
Противопоказания:
• повышенная чувствительность к аспирину и другим НПВС;
• наличие язв и кровотечений из ЖКТ;
• острая сердечная недостаточность;
• заболевания печени в фазе обострения, с уме ренной до острой печеночной недостаточности;
• острая почечная недостаточность с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин или с ухудшаю щейся функцией почек с гиперкалиемией более
5 ммоль/л [8].
Правила безопасного назначения НПВС:
• выбрать наиболее безопасный НПВС для ваше го пациента;
• использовать наименьшую эффективную дозу за кратчайший период времени;
• назначить пациенту гастропротекторы;
• рассмотреть варианты использования других препаратов, влекущих за собой меньший риск [8].
|
|
|
