 |
Морфин для парентерального введения при обеспечении базового обезболивания
|
|
|
|
В России недостаточно доступны пероральные опиоиды, чтобы обеспечить базовое обезболивание у пациентов.
Если возможна постановка морфиновой помпы (сириндж-драйвера), то можно заправить в нее дозу на 24 ч и таким образом обеспечить постоянное вве дение. Если шприцевой помпы нет в наличии, то для создания постоянной анальгезии подойдут инъекции морфина каждые 4 ч. Если возможно использовать морфиновую помпу, то регулярные инъекции мор фина применяются редко — они доставляют диском форт пациенту, неудобны семье и медикам, обеспечи вающим уход, потому что кто-то должен всегда быть рядом с пациентом ко времени следующей инъекции вне зависимости от времени суток. Облегчить ситу
| Глава 6 | 111 |
ацию может постановка подкожной иглы-бабочки. Можно обучить членов семьи отмерять нужную дозу морфина и вводить каждые 4 ч через иглу-бабочку.
Морфин вводится подкожно каждые 4 ч, по скольку такова его длительность действия. Если вво дить реже, например каждые 6 ч, то пришлось бы увеличить дозу для купирования боли, к тому же пре парат метаболизируется в организме, повышая риск токсического действия. Если морфин вводится лишь по необходимости, то пациент будет постоянно испы тывать сильную боль, поскольку следующая доза морфина вводится уже при наличии боли, а введен ный препарат начнет действовать только через опре деленное время (рис. 4).
Рис. 4. График демонстрирует, что если обезболивание опиоидами проводить только по требованию (каждые 6 ч), то пациент будет испытывать боль между введением доз, к тому же повышается риск токсичности. Но если опиоиды вводятся регулярно каждые 4 ч, то можно достичь контроля над болью без риска токсического воздей-ствия (Р. Твайкросс)
|
|
|
112 ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ
Помните, что пациенту все еще может понадо биться дополнительное обезболивание при прорывах боли, которые происходят независимо от того, каким образом обеспечена базовая анальгезия — введени ем морфина каждые 4 ч или установкой морфиновой помпы на 24 ч. Доза морфина при прорывной боли должна быть равной той, которая вводится подкожно каждые 4 ч, или 1/6 общей суточной дозы, вводимой через морфиновую помпу. Дополнительные инъекции морфина допустимо делать каждый час между плано выми введениями, если боль не снимается плановыми инъекциями или быстро возвращается.
Трансдермальные опиоиды
Сильные трансдермальные опиоиды доступны в виде пластырей. Действующее вещество — фентанил или бупренорфин. Пластыри с фентанилом имеют дли тельность действия 72 ч, а с бупренорфином — 1 неде лю (табл. 3). Оба препарата распадаются в печени на неактивные метаболиты. Бупренорфин — частичный агонист-антагонист, а следовательно, может обладать эффектом насыщения. Это может произойти только при превышении максимальной рекомендуемой дозы, а значит, в норме не случается на практике.
Трансдермальные опиоиды очень удобны в при менении у пациентов с постоянной болью, которые не могут соблюдать прием пероральных форм опиоидов,
| Таблица 3 | ||
| Препарат | Длительность действия | Характер боли |
| Фентанил | 72 ч | Постоянная |
| Бупренорфин | 1 нед. | Постоянная |
| Глава 6 | 113 |
так как не могут принимать лекарственные препара ты per os, страдают от выраженных запоров, ассоци ированных с опиоидами, или имеют почечную недо статочность.
Трансдермальные опиоиоды часто применя ют для купирования постоянной боли из-за времени, нужного для подбора достаточной дозировки. После наклеивания пластырь с фентанилом начинает дей ствовать через 6–12 ч [19], а постоянного уровня в организме препарат достигнет через 36–48 ч [20].
|
|
|
Таким образом, лучше всего начинать использо вать трансдермальные пластыри тогда, когда эффек тивная доза морфина уже подобрана. Пластырь начи нает работать медленно, а значит, переходить с мор фина на пластырь нужно контролируя состояние боль ного, чтобы у пациента в первый день использования пластыря не появились боли. На практике это озна чает, что трансдермальный пластырь с фентанилом нужно наклеить в то же время, когда введена послед няя доза морфина, или что пациенту нужно прекра тить вводить парентеральный опиоид спустя 8–12 ч после наклеивания пластыря [24].
Если пациент пользуется пластырем, то при про рыве боли, который может случиться на фоне базо вой анальгезии, следует использовать опиоид корот кого действия. Если в момент наклеивания пластыря пациент жалуется на боли, то нужно дополнительно обезболить его опиоидом короткого действия, так как пластырю требуется время, чтобы достичь эффектив ного уровня анальгезии.
Начиная терапию трансдермальными опиоида ми, помните, что признаков токсичности можно не
114 ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ
увидеть в первые 12–24 ч, поскольку препарату нуж но время для усвоения организмом пациента.
Трансдермальные терапевтические системы с бупренорфином и фентанилом доступны в России. Фентанил доступен в виде пластырей дюрогезик в различных дозах — 25, 50, 75 и 100 мкг/ч.
Опиоиды трансмукозального применения Трансмукозальные опиоиды используются
при прорыве боли у пациентов, которым уже обеспечена постоянная анальгезия другим сильным опиоидом. Среди их преимуществ — быстрое начало действия и простота в использовании. Однако они значительно дороже пероральных опиоидов, а данных, доказывающих их преимущество над последними в процессе лечения, пока недостаточно. Доза транс мукозальных анальгетиков не коррелирует с дозой препарата, обеспечивающего базовое обезболивание, поэтому их использование требует опыта.
|
|
|
«Медицинские консультативные советы
в Великобритании (Шотландская медицинская ассоциация, Стратегическая медицинская группа Уэльса) рекомендуют ограничить их применение и назначать лишь пациентам, которым не подходят другие опиоиды короткого действия, например пероральный морфин» [25].
В настоящее время эти препараты в России недоступны.
Морфин ректально
Возможно введение морфина через ректальные суппозитории, однако они недоступны в России.
| Глава 6 | 115 |
Имеются непроверенные данные, что морфин замедленного высвобождения в таблетках (МСТ) эффек тивен при ректальном введении. Клинически, если невозможен прием препарата перорально и назначено ректальное введение, следует вводить ту же суточную дозу морфина. В теории возникают споры о том, какой процент морфина при ректальном введении всасывается напрямую в кровь, минуя пресистемный метаболизм, однако это не оказывает влияния на терапию.
|
|
|
