 |
Использование морфиновой помпы (сириндж-драйвера)
|
|
|
|
Основные задачи этой главы:
1. Сформировать понимание, когда стоит использовать шприцевую помпу.
2. Помочь научиться выставлять верные настройки.
3. Помочь научиться определять, продолжает ли помпа оказывать нужное действие.
Введение
Шприцевая помпа — это небольшое переносное устройство для введения жидкостей, работающее от батарейки, которое может использоваться пациентами
в стационаре, хосписе и на дому. Шприцевая помпа используется для непрерывного подкожного введения лекарственных препаратов, например: анальгетиков, противорвотных, седативных или противосудорож ных препаратов. Шприц наполняется одним препара том или смесью препаратов, которые вводятся посто янной дозировкой в течение определенного отрезка времени — обычно 1 суток в стационаре больницы или в хосписе, но, возможно, в течение более длитель ного времени в домашних условиях. Шприцевая пом па — это альтернативный способ введения препарата, а не метод обезболивания сам по себе.
| Глава 7 | 133 |
Показания к применению
• Персистирующие тошнота и рвота.
• Кишечная непроходимость.
• Затруднение глотания вследствие сильнейшего истощения организма.
• Сонливость (кома).
• Слабое усвоение через ЖКТ (редко).
Преимущества морфиновой помпы
• Качественный контроль симптомов — через поддержание стабильного уровня — концентра ции препарата в плазме.
• Позволяет избежать многократных инъекций, которые болезненны и дают колебания концен трации препарата в плазме крови: пики и сни жения.
• Подкожное введение менее болезненно, чем вну тримышечное, особенно у кахексичных пациен тов.
|
|
|
• Подкожное введение сопряжено с меньшими рисками, чем внутривенное.
• Не ограничивает подвижность и независимость.
• Шприц нуждается в замене лишь 1 раз в день или при использовании на дому даже реже.
• В целом морфиновую помпу настроить легче, чем множество других аналогичных приборов.
Рекомендации при использовании шприцевой помпы
Через помпу пациент получает препараты на постоянной основе в течение, как минимум, 1 суток. Скорость введения лекарства можно настроить на вве
134 ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ
дение в течение 24 ч, таким образом, вам нужно рас считать дозу на 24 ч. В случае нарастания болей или других симптомов по каким-то новым причинам или усугубления существовавших ранее симптомов врачу важно провести оценку состояния пациента, объяс нить причины и скорректировать терапию при необ ходимости.
При нажатии кнопки «Дополнительная пода ча» к постоянной дозе добавляется совсем неболь шое количество препарата из шприца — одно нажа тие передвигает поршень на 0,4 мм, что позволя ет ввести чрезвычайно маленькую дополнительную дозу морфина в сравнении с необходимой для купи рования прорыва боли. Количество нажатий кнопки «Дополнительная подача», необходимое для получе ния достаточной дозы для снятия прорыва боли, будет варьировать в зависимости от размера шприца и объ ема смеси в нем, поэтому «Дополнительную подачу» не следует использовать для введения дополнитель ной дозы. Кроме того, если в шприце находится смесь препаратов, то, возможно, потребуется дополнитель ное введение лишь одного из них.
Выбор препаратов для заполнения шприца помпы
Используйте только препараты, которые мож но вводить подкожно. Диазепам, хлорпромазин и про хлорперазин являются слишком раздражающими пре паратами, чтобы вводить их подкожно. Для разведе ния всегда используйте воду для инъекций. Можно использовать физиологический раствор, если возни
|
|
|
| Глава 7 | 135 |
кает местное раздражение. Бо́льшую часть препара тов, которые целесообразно использовать, можно вво дить вполне безопасно.
Совместимость препаратов
Всегда существует риск, что в случае использо вания нескольких препаратов между ними возможно взаимодействие. Обычно это случается, если соеди нить в шприце более двух препаратов, а также в слу чае применения лекарств с высоким содержанием активного вещества.
Подобные проблемы совместимости не возни кают, если смешать в шприце две-три общепринятые комбинации из следующих препаратов: морфин— галоперидол—метоклопрамид—левомепромазин— гиосцин—атропин.
Из препаратов, имеющихся в России, это:
• кеторолак, часто несовместимый с другими пре паратами. Главным образом он не совместим с галоперидолом, при использовании которого рекомендуется пользоваться отдельным шпри цем;
• дексаметазон лучше вводить в виде отдельной инъекции один раз в день в первой половине дня во избежание нарушения сна ночью.
Я использовал морфиновые помпы на протяже нии 25 лет и только однажды видел реакцию несовме стимости препаратов. В этой ситуации содержимое шприца становится мутным и подлежит немедленно му уничтожению.
136 ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ
Морфин
В Москве есть возможность приобрести мор фин в форме МСТ, но за пределами Москвы это не всегда возможно. Если вы находитесь в Москве и у вас есть возможность использовать МСТ, то все равно
в какой-то момент болезни пациента врачу придется перевести больного на обычный инъекционный мор фин. Это может быть вызвано временными проблема ми, например краткосрочным эпизодом рвоты, или в преддверии смерти, когда больной находится в бессо знательном состоянии и скончается в течение следу ющих нескольких дней. Независимо от причины вы должны будете пересчитать дозу перорального мор фина на парентеральный.
Как сделать это? Какова будет верная доза? Ответ очень прост. Вы считаете, сколько мор
|
|
|
фина пациент принимает перорально за сутки, и половину этой дозы вводите больному парентераль но за сутки.
Если вы не использовали МСТ, то на паренте ральный морфин вам нужно будет перейти с трамадо ла в дозе 400 мг/сут.
Но вы можете возразить, что у вас просто нет морфиновый помпы. Если нет возможности исполь зовать морфиновую помпу, то нужно решить, как вво дить пациенту морфин.
1. Мы можем вводить пациенту 1/6 суточной дозы инъекционно каждые 4 ч.
2. Мы можем установить пациенту подкож ную иглу-бабочку и вводить 1/6 суточной дозы каж дые 4 ч через нее. Это снизит уровень дискомфорта от
| Глава 7 | 137 |
постоянных уколов и это проще для человека, кото рый будет осуществлять введение препарата, особен но если это член семьи, а не медик.
3. Теоретически можно ввести назогастраль ный зонд и давать жидкий морфин в изначальной дозе для пероральной формы морфина, но разделен ной на 6 равных доз, каждые 4 ч. Однако в России пероральный морфин в жидкой форме недоступен, то есть такой вариант не рассматривается.
4. Можно попробовать вводить таблетки МСТ ректально 2 раза в день. Есть неподтвержденные дан ные, что такой путь введения дает результаты, но он не упоминается ни в одних официальных рекомендациях.
5. Если боль стабильна и хорошо поддается кон тролю, можно пересчитать дозу перорального морфи на на соответствующую дозу трансдермального фен танила (пластырь дюрогезик), но помните, что пла стырю требуется 2–3 дня, чтобы достигнуть полного эффекта. Поэтому в первые 12 ч применения пластыря нужно постепенно снижать дозу морфина, и подобная смена препарата может быть не самым оптимальным решением, если пациент живет свои последние дни.
Оснащение
• Шприцевая помпа и пластиковая крышка.
• Маленькая отвертка для настройки скорости введения.
• Игла-бабочка и пластиковая система длиной 1–2 м, соединяющая помпу с иглой.
• Девятивольтовая цилиндрическая батарейка (если помпа используется на дому, нужно всегда иметь запасную батарейку).
|
|
|
138 ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ
• Подходящий щприц — обычно это стандартный шприц на 10 мл, но для больших объемов препа рата можно использовать шприц на 20 или 30 мл.
• Шприц не вставится в помпу, если он заполнен на полный объем. Шприц на 10 мл может быть заполнен примерно на 9,5 мл, шприц на 20 мл заполнен на 16 мл, шприц на 30 мл заполнен на
21 мл.
• Прозрачный пластырь (например, Tegaderm или Opsite) для фиксации иглы-бабочки. Лучше использовать прозрачный пластырь для контро ля положения иглы при возникновении боли или отека в области введения иглы, но при отсут ствии прозрачного пластыря можно использовать любой другой.
|
|
|
