 |
Инфекции дыхательных путей
|
|
|
|
Такое осложнение сигнализирует, как правило, о начале финальной фазы заболевания. Оцените состо яние больного, действительно ли это финальное ухуд шение состояния? Если это так, то обеспечьте пациен ту частую смену положения и назначьте симптомати ческую терапию:
а) одышка — морфин и бензодиазепины; б) плевральная боль — морфин;
в) нарушение дренажа бронхолегочного секре та («предсмертный хрип») — антихолинергиче ские средства, например бускопан или атропин. Предпочтительно начинать прием антихолинергиче ских препаратов на раннем этапе, кода пациент еще только начинает входить в бессознательное состо яние, чтобы предотвратить появление хрипов, чем после того, как они уже появились.
Кислород применяется редко в подобных слу чаях, а санация чаще вызывает лишь дискомфорт у пациента и не оказывает пользы.
Перед тем как начать лечебные мероприятия для борьбы с легочной инфекцией, спросите себя, а одно временно очень деликатно спросите пациента и чле нов его семьи, есть ли разумное основание бороть
160 ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ
ся с инфекцией? Например: свадьба сына через два дня... и, если есть, то лечите антибиотиками, и т.д. [2].
Традиционно в Великобритании в терминальном периоде бускопан используют для снижения выработ ки секрета дыхательных путей. Он не проходит через гемато-энцефалический барьер и поэтому не облада ет седативным эффектом. Однако я не нашел паренте рального бускопана в России.
Атропин — зачастую единственный паренте ральный антихолинергический препарат, имеющий ся в продаже в России. Он снижает выработку секре та, скапливающегося в дыхательных путях, но обла дает побочным эффектом — вызывает беспокойство,
|
|
|
с которым можно справиться с помощью небольших доз бензодиазепина. Можно попробовать 300 мкг под кожно каждые 4–6 ч или 1200–2400 мкг/сут. подкожно
с использованием шприцевой помпы.
В России я бы посоветовал использовать атро пин, но как только появится в наличии бускопан для инъекций, лучше использовать его. Использование атропина упоминается в научных трудах в Австралии и Гонконге. Он также используется в США.
Другие симптомы
• Сухость или боли в горле: афтозный стоматит? местное распространение?
• Дисфагия: афтозный стоматит? местное распро странение?
• Икота.
• Кашель.
• Частое мочеиспускание или недержание.
| Глава 8 | 161 |
• Образование некротической язвы.
• Бессонница.
• Спутанность сознания.
Почему?
Каковы механизмы?
Есть ли какое-то специфическое лечение?
Купирование симптомов — резюме
Идентифицируйте проблему и определите ее причины. Тщательно изучите анамнез и историю болезни, оцените частоту возникновения симпто ма, можно использовать «Краткий опросник по оцен ке боли»; выясните, чем симптом мешает пациен ту и какие ограничения накладывает на его жизнь. Проведите осмотр. Назначьте необходимые анали зы. Если есть сомнения, посоветуйтесь с коллегой внутри вашей команды, позвоните в местный хоспис или обратитесь к другому опытному профессионалу. Подумайте: чего я пытаюсь достичь? До какой степе ни можно улучшить состояние здоровья пациента?
И будет ли в этом для него польза? Назначьте спец ифическое лечение, если это возможно. Сравните состояние пациента до и после начала лечения спу стя некоторое время, чтобы понять, было ли лечение эффективным.
Не забывайте про общение:
• поговорите с пациентом и его семьей;
|
|
|
• записывайте ваши назначения и действия в исто рии болезни, чтобы информировать коллег;
• обсудите случай с коллегами на встрече коман
162 ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ
ды, чтобы ее участники были осведомлены о том, что происходит.
Источники
1. Eastern Metropolitan Region Palliative Care Consortium. Victoria. Australia June 2013. — End of Life Care — Management of respiratory secretions.
http://centreforpallcare.org/assets/uploads/EMRPCC-%20 EOLRS%202013.pdf
2. Death Rattle — a brief review — Dr Wok — PCU. Shatin Hospital, Hong Kong.
http://www.fmshk.org/database/articles/hkspmnewslettera pr20101p3334deathrattleabriefrevi.pdf.
| Глава 9 | 163 |
Глава 9
Тошнота, рвота
И кишечная непроходимость
Тошнота и рвота
Встречается у 50% неизлечимо больных пациентов и имеет четыре основные причины:
1. Гастростаз и кишечная непроходимость.
2. Интоксикация.
3. Растяжение или раздражение органов.
4. Повышенное внутричерепное давление.
Все эти состояния имеют разные причины и раз личные способы лечения.
1. Гастростаз и кишечная непроходимость могутбыть вызваны:
• лекарственными препаратами, например анти холинергическими средствами;
• вегетативными нарушениями (инфильтрация нерва, диабет);
• асцитом;
• гепатомегалией;
• прорастанием опухоли;
• пептической язвой или раздражением.
164 ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ
Симптомы:
• неприятные ощущения в эпигастрии;
• ухудшение аппетита;
• улучшение самочувствия после рвоты;
• быстрое насыщение во время приема пищи;
• симптомы возникают при изменении положения тела;
• сопутствующая отрыжка и икота.
2. Интоксикация:
• лекарственными средствами: антибиотика ми, опиоидными препаратами, дигоксин-противовоспалительными средствами, противо спазматическими средствами;
• продуктами метаболизма (почечная недостаточ ность, печеночная недостаточность, кетоацидоз, гиперкальциемия, гипонатриемия);
• токсинами.
Симптомы:
• постоянная тошнота;
• не купируется обычными средствами;
• рвота время от времени;
• признаки лекарственной интоксикации (?).
3. Растяжение или раздражение органов:
• печеночные метастазы;
• обструкция мочеточников;
|
|
|
• забрюшинные лимфоузлы (опухоль);
• запор;
• кишечная непроходимость.
Симптомы:
• постоянная тошнота;
| Глава 9 | 165 |
• рвота не очень характерна;
• частая сопутствующая боль;
• другие симптомы.
4. Повышенное внутричерепное давление или менингизм:
• внутричерепная опухоль;
• отек головного мозга;
• внутричерепное кровотечение;
• менингеальная инфильтрация опухолью;
• метастазы в кости черепа;
• церебральная инфекция.
Таким образом, чтобы понять механизмы, нужно:
• внимательно изучить историю болезни;
• провести внимательный осмотр;
• провести необходимые обследования;
• если возможно, устранить (вылечить) причину;
• попробовать любой подходящий немедикамен тозный метод лечения;
• рационально подойти к выбору противорвотно го препарата.
|
|
|
