 |
Если тот же пациент обратился к вам в другом регионе России
|
|
|
|
Чаще всего на остальной территории России сложно получить морфин в таблетированной форме. Таким образом, если при максимальной рекомендованной дозе в 100 мг каждые 4 ч трамадол оказался неэффективен, пациента нужно переводить на инъекционный морфин. Рекомендуется начинать с дозы 10–15 мг морфина в сутки подкожно по 2,5 мг
118 ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ
каждые 4 ч с оговоркой на возможность вводить дополнительные аналогичные дозы каждый час меж ду основными введениями для подбора эффективной дозы. Однако здесь нас ждет затруднение — введение столь малой дозы морфина инъекционно может вы-звать трудности. В России одна ампула морфина содержит 10 мг, и согласно приказам, регулирующим получение пациентами этого препарата, все содержимое ампулы должно вводиться единомоментно, поэтому для врачей, чтобы исполнять имеющиеся требования, безопаснее назначать по целой ампуле каждые 4 ч. Если пациенту не нужны все 10 мг для снятия боли,
в таком случае в первые дни он может быть чуть более заторможен, но этим нежелательные реакции ограничатся. Довольно редко возникают ситуации, когда доза морфина бо́льшая, чем требуется пациенту,
может привести к неблагоприятным эффектам,
как, например, угнетение дыхания у пациентов с терминальной легочной недостаточностью.
Я слышал, что в таких случаях некоторые российские врачи вводят лишь половину ампулы морфина, а оставшуются сохраняют для следующего введения. В своей практике каждый медик поступает так, как ему кажется наиболее правильным, поскольку в настоящее время пока нет хорошего решения данной проблемы.
Обычно введение дозы, превышающей необ ходимую пациенту даже вдвое, не несет каких-либо ощутимых последствий для состояния больного, если только пациент ранее никогда не сталкивался с морфином или организм его ослаблен до край ней степени. В Великобритании до появления таб
|
|
|
| Глава 6 | 119 |
летированной формы морфина с замедленным высво бождением, МСТ, пациентам вводили двойную дозу морфина короткого действия перорально перед сном, стараясь обеспечить им на всю ночь анальгезию и сон. Сейчас мы понимаем, что это не могло оказать ожидаемого фармакологического эффекта, но у па циентов хотя бы не возникало серьезных побочных эффектов.
После первых 24 ч приема
После первых суток приема пациентом опиоида посчитайте общую суточную дозу введенного препа рата и разделите на шесть равных доз; вводите новую дозу каждые 4 часа в течение следующих суток.
Если изначально пациенту вводили 5 мг морфи на каждые 4 ч и между каждыми 2 плановыми вве дениями пациенту требовалось еще 2 внеплановых введения, то общее количество морфина за 24 ч будет равно 6 плановым дозам плюс 12 внеплановых доз, что составляет 18 раз × 5 мг = 90 мг морфина в сут ки. Полученную дозу разделим на 6 равных доз и будем вводить инъекционно каждые 4 часа. То есть 90 мг/6 раз = 15 мг; вводим 15 мг морфина каждые 4 ч. Следуя правилу введения дополнительных доз при возобновлении болей, можем вводить по 15 мг каж дый час между плановыми инъекциями.
При желании врач может увеличить дозу с 15 до 20 мг, то есть с 1,5 до 2 ампул каждые 4 ч. Такое уве личение дозы не будет иметь значимого влияния на состояние пациента.
По истечении вторых суток
В конце вторых суток снова подсчитывается общая доза за 24 ч и делится на 6 введений. Такой
120 ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ
подсчет может продолжаться до тех пор, пока не отпа дет необходимость в дополнительных дозах. Когда суточная доза морфина подобрана, а МСТ получить возможности нет, то можно вводить морфин посред ством морфиновой помпы, если есть такая возмож ность. Другие альтернативы — это трансдермальный фентаниловый пластырь или обычные подкожные инъекции каждые 4 ч.
|
|
|
|
|
|
