 |
Выбор места установки иглы
|
|
|
|
Куда лучше вводить иглу-бабочку? Подходящие места для установки иглы это плечо, верхняя часть груди и спины. Я предпочитаю ставить иглу непо средственно под ключицей, но и в другой зоне введе ние также будет эффективным. Однако в последние дни жизни, когда скорость всех процессов в организ ме снижается, лучше, если игла стоит ближе к маги стральным сосудам. Даже в последний день жизни введение препарата подкожно сохраняет свою эффек тивность.
Пополнение количества препарата
в шприце помпы с возможным изменением скорости подачи или добавлением новых препаратов
Если вы заполняете шприц тем же самым препа ратом или смесью препаратов, тогда подготовьте пре парат или их смесь, отсоедините систему от шприца,
142 ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ
а шприц от помпы, заполните шприц и снова поме стите шприц в помпу. Вы можете поменять скорость введения препарата, если необходимо увеличение дозировки препарата. Не забудьте ввести дополни тельную дозу препарата, чтобы обеспечить обычный уровень обезболивания в течение последующих 4 ч; затем начнет действовать содержимое помпы. Однако если вы добавили в помпу другой препарат, то безо паснее заменить шприц и систему на новые и начать весь процесс заново.
Перед тем как назначить дозу обезболивающе го или изменить путь введения препарата, необхо димо провести оценку боли. Также после того как вы изменили состав смеси препаратов в помпе или скорость введения препарата, важно провести оцен ку болевого синдрома через 4 ч или на следующий день, чтобы при необходимости снова откорректиро вать дозу.
Регулярный контроль
|
|
|
В условиях стационара персонал проверяет работу помпы каждые 4 ч, но на дому, если врач или медсестра приезжают через день, то и работу помпы они проверяют через день или даже реже, если боле вой синдром стабилен и обезболивание эффективно. Естественно, если что-то идет не так, то пациент или члены семьи звонят и консультируются. Мне звони ли и в 3 часа ночи, потому что включалась сигнали зация на помпе, тогда я проехал 15 км и обнаружил, что шприц в помпе пуст — весь препарат был вве ден, а согласно записям, он не должен был опустеть
| Глава 7 | 143 |
до прихода медсестры следующим утром. Дело ока залось в том, что врач, приходивший накануне, невер но выставил скорость введения, и препарат вводился
в 2 раза быстрее! Боль купировалась просто прекрас но, не было никаких признаков интоксикации, но пре парат закончился раньше, чем нужно.
Смена места введения иглы
Обычно нет необходимости переставлять иглу-бабочку. Однако, если на месте введения образуется покраснение, отек или повреждение, возможно, прои зошло инфицирование, что иногда случается, или вво димый препарат вызвал местную реакцию, что встре чается даже чаще. В таком случае нужно поменять место введения, а если раздражение вызывал вводи мый препарат, то заменить его на альтернативный.
Введение обезболивающего по необходимости
При прорывах боли на визит отправляется врач
и оценивает болевой синдром. Если требуется болюс но ввести дополнительную дозу препарата, это дела ется также подкожно новым шприцем и иглой или через предварительно установленную для этих целей иглу-бабочку. Доза для дополнительного купирования прорывной боли составляет 1/6 суточной дозы пре парата. Следует давать дополнительную дозу тем же способом, каким осуществляется базовое обезболива ние: перорально, если перорально, и парентерально, если парентерально.
|
|
|
144 ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ
Общение
Перед установкой помпы очень важно обсу дить все моменты с пациентом и его семьей — поче му именно через помпу лучше вводить данные препа раты, развеять любые сомнения. Иногда можно услы шать такое мнение: «Мне не нравятся эти помпы, как только пациенту ставят такую, он или она вскоре уми рают!» Конечно, это правда, потому что эти пациенты
и находятся в процессе умирания, именно поэтому им
и ставится помпа, а не наоборот. Этот момент обяза тельно нужно объяснить, особенно семье. Разумеется, необходимо и эффективное общение с медицинским персоналом. Но для персонала основной информа цией от врача будет содержимое шприца. Что долж но быть набрано в шприц и почему? Когда проверять систему, какие сигналы должны быть зафиксированы
и как быстро?
Заключение
Морфиновые помпы очень помогают в работе, они достаточно просты в использовании. Если обра щаться с ними внимательно и осторожно, они отлич но помогают контролировать боль и другие симпто мы, особенно в конце жизни пациента.
| Глава 8 | 145 |
Глава 8
Другие симптомы
Боль — это настолько важный вопрос в палли ативной помощи, что мы посвятили ему две преды дущие главы, рассматривая типы и механизмы боли, способы оценки и методы обезболивания.
Но есть и другие симптомы, представляю щие огромные трудности для пациентов, умираю щих от рака. Мы выяснили, что очень важно пони мать механизм любого типа боли. Для этого требует ся внимательно изучить историю болезни, провести соответствующее обследование и назначить анали зы, поскольку все это необходимо, чтобы определить тип боли. Именно таким путем причину боли можно понять наилучшим образом, а потом спланировать и начать наиболее эффективное для пациента лечение. Затем через определенный промежуток времени, про должительность которого зависит от эффективности терапии, боль нужно оценить заново. Оценка пока жет, эффективно ли лечение или необходимо увели чить дозировку либо поменять схему лечения, что бы достичь наибольшего эффекта в борьбе с болью. «Краткий опросник по оценке боли» и другие подоб ные инструменты помогают оценить выраженность болевого синдрома и проводить повторные оценки по
|
|
|
146 ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ
мере необходимости. Уровень боли до начала лече ния, записанный в числовом выражении, можно срав нить с уровнем боли при последующих осмотрах.
Контролировать и оценивать симптомы можно по той же схеме. Необходимо проводить такую же тща тельную оценку для понимания механизма этого сим птома и при возможности начать специфическое лече ние. Затем нужно провести повторный осмотр, чтобы оценить эффективность лечения. «Краткий опросник по оценке боли» можно применять ко всем симпто мам, так же как и к оценке интенсивности боли.
Понимание механизма симптома должно пред шествовать терапии, и там, где это возможно, нужно начинать специфическое лечение.
Пример
Мужчина доставлен в палату или еще находится с семьей в приемном отделении. У него распространен ный рак, и вы садитесь поговорить с ним о его жало бах. По его словам, у него присутствуют боли различ ной локализации: болят голова, спина, мучает кишеч ная колика. А еще тошнота, запоры, одышка и общее состояние тревоги. К тому же видно, как он подавлен и рассержен.
Чтобы помочь этому пациенту, нужно собрать подробный анамнез по каждому из симптомов, про вести полный осмотр, при необходимости назначить анализы, если они помогут лучше понять ситуацию.
В приемном отделении стационара или на при еме у врача первичного звена, куда пациент попада ет много раз в течение своей болезни, он, как прави ло, жалуется на один симптом. Особенно если врач общей практики регулярно посещает или звонит
| Глава 8 | 147 |
пациенту, чтобы узнать, не появились ли новые сим птомы, а не ждет, чтобы пациент накопил побольше вопросов перед тем, как снова прийти к врачу.
В хосписы и профильные отделения стацио наров пациенты обычно прибывают с комплексом проблем, что сложнее для принимающей пациентов команды.
|
|
|
Иногда врачу приходится говорить пациен ту что-то вроде: «Кажется, у вас много разных про блем. Давайте начнем с одной из них, той, что тре вожит вас больше всего, а с другими разберемся поз же». Подобным образом можно поступить, если вы выявите что-то очень серьезное, например проявле ние симптомов компрессии спинного мозга; но даже если вы первым делом бросите все силы на наиболее серьезную проблему, то нужно одновременно начи нать работать и над другими беспокоящими симпто мами.
Нашу работу можно сравнить с очисткой лука от шелухи — под первым слоем мы находим второй
и т.д. В симптоматической терапии, как только вы справились с одним симптомом, тут же появляется другой, требующий внимания.
Позже, когда все физические проявления забо левания взяты под контроль, мы обнаруживаем, что существуют другие проблемы, которые не так легко идентифицировать и о которых не так просто гово рить. К тому времени как между вами, пациентом и его семьей установилось доверие и человек почув ствует, что он может поделиться этими сложностями с вами, он ими поделится. Чаще всего проблемы ока зываются эмоциональными, о них поговорим ниже.
148 ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ
Далее в этой главе рассмотрим другие, часто возникающие симптомы, поговорим об их механиз мах и лечении.
Две самые сложные проблемы оставим для сле дующей главы: тошнота и рвота, а также кишечная непроходимость. Обе эти проблемы комплексные и требуют отдельного рассмотрения.
|
|
|
