 |
Токсичное воздействие на ЦНС
|
|
|
|
Легкие проявления интоксикации со стороны ЦНС являются первым сигналом отравления опио идами. Важно вовремя выявить легкую интоксика цию, чтобы не допустить развития тяжелого пораже ния ЦНС.
Первыми сигналами обычно становятся слиш ком красочные сны и клонические судороги. Такие симптомы бывают настолько слабо выраженными, что пациенту не приходит в голову рассказать о них врачу или медсестре. Поэтому важно регулярно спрашивать пациента о наличии таких проявлений. Пациенты часто описывают легкую форму миоклонии, говоря
о том, что они начали ронять вещи. Если как клини цист вы заподозрили отравление опиоидами, проверь те, нет ли у пациента инфекции, обезвоживания или почечной недостаточности. Все эти состояния могут спровоцировать интоксикацию. Попросите пациента больше пить.
Еще одной причиной интоксикации может быть разрешение болей. Например, в результате пал лиативной лучевой терапии при опухолевом пора жении костей боли уменьшаются. С уменьшением болей доза опиатов, которую получает пациент, ста новится слишком большой — появляются призна ки токсичности. Следует уменьшить дозу наркоти ческих анальгетиков, и проблема будет решена. Если нет очевидной причины токсического поражения, на которую можно повлиять, уменьшите дозу препарата и назначьте дополнительно адъювантную терапию,
| Глава 6 | 123 |
чтобы снизить токсичность, но оставить обезболива ющий эффект на прежнем уровне. Если можно вос пользоваться другими опиоидами, такими как фента нил или бупренорфин, то следует перейти на другой препарат. Если вы перевели пациента на другой опи оид по причине токсичности, то всегда уменьшайте дозу при переходе.
|
|
|
С другой стороны, если симптомы у пациента выражены слабо, то можно не менять схему лечения, но внимательно понаблюдать за состоянием больно го. Приведу пример: у меня был пациент с местным метастатическим раком кожи, который покрывал поч ти всю кожу головы. Боль было очень сложно купи ровать. Когда мы добились максимально возможного уменьшения болей, у пациента появились миоклони ческие судороги. После обсуждения ситуации с боль ным он выразил желание принимать обезболивающие
в той же дозе и мириться с присутствием миоклонуса. Я и мои коллеги внимательно следили за его состоя нием, чтобы не пропустить появления новых симпто мов токсичности опиоидов, но состояние не менялось
в течение нескольких последующих месяцев. Другой пример, который показывает, что ино
гда следует назначить дополнительную терапию, что бы уменьшить симптомы интоксикации опиоидами, даже если они слабо выражены. У пациента с труд но поддающимся терапии болевым синдромом появи лись слабо выраженные галлюцинации в тот момент, когда болевой синдром как раз был купирован. После обсуждения ситуации с пациентом я назначил ему небольшую дозу галоперидола, оставив опиаты на прежнем уровне.
124 ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ
Сонливость и невнятная речь
Прием опиоидов может сопровождаться сон ливостью и невнятностью речи, иногда появляется ярко выраженная миоклония без угнетения дыхатель ной функции. Такой уровень интоксикации не опасен, но требует принять меры, чтобы предотвратить уси ление интоксикации. Следует уменьшить дозировку опиоидов для базовой анальгезии и дополнительных введений для купирования прорывов боли на 1/3–1/2, назначить обильное питье или подкожное введение жидкостей (физраствора), затем провести оценку при чин интоксикации, как уже было описано выше.
|
|
|
Угнетение дыхания
Угнетение дыхания — это один из самых зна чительных страхов, которые испытывают медики при назначении опиоидов. Однако угнетение дыхания является признаком далеко зашедшей интоксикации,
и ему предшествуют другие симптомы токсическо го поражения организма. Таким образом, угнетение дыхания редко встречается в паллиативной медици не, так как подбор дозы опиоидов происходит посте пенно и с осторожностью, состояние пациента регу лярно оценивают на наличие первых признаков пора жения ЦНС.
Угнетение функции дыхания, таким образом, редко возникает как побочный эффект приема опио идов. Если все же частота дыхания пациента умень шилась до 12–8 в минуту, то следует уменьшить дозу опиоида на 1/3–1/2; следует обдумать отмену сле дующего планового введения препарата; назначить обильное питье или введение физраствора подкожно.
| Глава 6 | 125 |
Пациенту не следует назначать антагонист опиоидов
в такой ситуации, потому что жизнь пациента не под вергается риску. Если ввести антагонист в такой ситу ации, то у пациента разовьется острая неконтролиру емая боль, снять которую в течение нескольких часов не будет возможности, пока не закончится действие антагониста.
Если частота дыхания более 8 в минуту, пациент находится в коме (без сознания) и (или) наблюдается цианоз кожных покровов:
1) немедленно введите 100–200 мкг налоксона внутривенно;
2) затем вводите по 100 мкг внутривенно каждые
2 минуты до тех пор, пока дыхательная функция не нормализуется.
Если передозировка ассоциируется с опиоидами длительного действия, например МСТ или трансдер мальными опиоидами, «длительность действия опио ида будет превышать длительность действия налоксо на. Поэтому может возникнуть необходимость в даль нейших внутривенных введениях налоксона в тече ние 24 ч, а иногда и дольше» [27].
Зависимость
Зависимость — это еще один страх, кото рый часто появляется у врачей и пациентов. Роберт Твайкросс провел интересное исследование в этой области в начале 1970-х годов во время работы над докторской диссертацией. Он выявил, что пациенты, употребляющие морфин во время лечения, не прояв ляют признаков зависимости. Более того, после пал лиативного лечения, направленного на уменьшение
|
|
|
126 ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ
выраженности болей, такого как лучевая терапия или блокада нервов, доза опиатов может быть постепенно уменьшена, вплоть до полной отмены.
Однако если прием опиоидов был прерван вне запно, то могут возникнуть физические недомогания от резкой отмены препарата: диарея и тревожное воз буждение, так как организм привык к постоянному приему опиоидов и ему требуется время, чтобы адап тироваться к их отсутствию. Если отменять препарат постепенно, то синдрома отмены не возникает.
Толерантность к опиатам
Это понятие подразумевает, что эффект одной и той же дозы снижается со временем. При использова нии морфина у пациентов с неизлечимыми заболева ниями такое явление, как возникающая со временем толерантность, большого значения не имеет.
Исследование, проведенное доктором Робертом Твайкроссом, показало, что толерантность обычно не развивается. Именно по этой причине средняя доза опиоида у пациента через 6 месяцев после начала при ема лишь немного превышает среднюю дозу, которую пациент получал после 3 месяцев приема.
Как видно из графика на рис. 5, увеличение доз
с 12 до 24 недель значительно меньше, чем в первые 12 недель. Роберт Твайкросс смог доказать, что люди, страдающие от онкологической боли, могут оставать ся на фиксированной дозе опиоида до 1 года без необ ходимости увеличения дозы. В редких случаях возни кает снижение анальгетического эффекта и необхо димость повысить дозировку морфина, чтобы оста ваться на том же эффективном уровне обезболивания.
| Глава 6 | 127 |
Рис. 5. Средние дозы диаморфина, используемые на сроках 1, 5, 3, 6, 12
и 24 недель после начала обезболивающей терапии. График показыва-ет, что привыкание не возникает и резкое увеличение дозы не требу-ется при внимательном использовании опиоида (Р. Твайкросс)
Обычно увеличение дозировки связано с прогресси рованием заболевания. Чрезвычайно редко встречает ся истинная толерантность к препарату, в этом случае наилучшим решением будет смена опиоида.
|
|
|
