 |
По какой-либо третьей причине.
|
|
|
|
Например, инфекционный гастроэнтерит. Хро ническое воспалительное заболевание кишечни ка. Диарея после приема лекарственных препаратов, например антибиотиков.
Но особенно нужно помнить о следующих воз можных причинах.
4. Подострая кишечная непроходимость — частичная непроходимость опухолевого происхо ждения. В первую очередь проверьте, не страдает ли пациент от обычного запора!
Если у пациента возникла частичная непроходи мость из-за опухоли, но в целом его состояние удо влетворительное, необходимо рассмотреть возмож ность хирургического лечения. При этом следует принять во внимание факт, что обычно при наличии
152 ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ
одной зоны непроходимости в кишечнике есть и дру гие, не столь сильно выраженные пока, но потенци ально опасные в будущем. Если ситуация такова, то польза от хирургического вмешательства будет очень кратковременна.
Если хирургическая операция невозможна, необходимо провести вмешательство методом интер венционной радиологии и выполнить стентирование. Это поможет разрешить частичную кишечную непро ходимость и на время остановит прорастание опухо ли в просвет кишки. Затем с применением размягча ющих слабительных функционирование кишечника может быть восстановлено на недели или месяцы.
5. Мальабсорбция как следствие недостаточ-ности поджелудочной железы может вызвать диарею. Решение — назначение заместительной терапии ферментами поджелудочной железы, которые прини маются при каждом приеме пищи, перекусе или при нятии молочного напитка.
Головные боли
Головные боли могут возникнуть из-за ряда раз личных причин. У неизлечимо больного пациента головные боли могут возникать по абсолютно несвя занным с онкологическим заболеванием причинам или их лечением:
|
|
|
• напряжение (беспокойство);
• шейный спондилез;
• височный артериит;
• фронтит;
• мигрень.
| Глава 8 | 153 |
Но особенно нужно помнить о следующих воз можных причинах.
• Повышенное внутричерепное давление из-за метастазов в головной мозг. При наличии еди ничного метастаза следует обдумать возмож ность хирургического лечения. При наличии множественных метастазов или одного, но так же неоперабельного следует назначить 12 мг дексаметазона в сутки и срочно направить на рентгенологическое обследование для оцен ки состояния и, возможно, назначения лучевой терапии.
• При наличии метастазов в костях черепа помо гут НПВС и морфин внутрь; пациента следу ет направить к лучевому терапевту для оценки состояния.
Особая причина → особое лечение Одышка
Почему у пациента одышка?
Причина может быть не связана с онкологией, как например…
Астма?
Терапия астмы проводится по обычному прото колу, после выяснения, какие препараты пациент уже принимает, проверив правильность проведения инга ляций и использования спейсера, обдумав, что помо гает, а что ухудшает состояние; увеличить дозу (?), добавить еще препараты (?), теофиллин (?), стерои ды внутрь (?)
154 ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)?
Ухудшение инфекционной природы (?), назна чить антибиотики или это терминальная стадия ХОБЛ (?), ингаляционные или пероральные стероиды (?), кислород через кислородную маску (?)
Инфекция?
Лечение, соответствующее стадии заболевания,
и пожелания пациента и его семьи.
Левожелудочковая недостаточность (ЛЖН)?
|
|
|
Лечение обычное при данном состоя нии с использованием диуретиков, ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, опиоидами и, возможно, дигоксином и кислородом.
Злокачественный плевральный выпот? Как результат онкологического заболевания. Стоит ли его дренировать? Принесет ли дрени
рование облегчение? Можно ли это сделать в домаш них условиях? Вы можете это сделать? Или нужен специалист? Если рецидивирует, стоит ли установить постоянный шунт?
Раковый лимфангиит?
Лимфатические сосуды легких поражены рас пространением онкологического процесса. В такой ситуации может помочь дексаметазон до 12 мг/сут.
Общие правила лечения:
• опиоиды — снимают одышку;
• бензодиазепины — купируют сопутствующее
одышке беспокойство.
Наиболее эффективно применять оба препарата вместе;
• кислород обычно менее эффективен, чем выше
| Глава 8 | 155 |
перечисленные средства, а маска мешает обще нию с пациентом.
Отеки
Отек может быть генерализованным или лока лизованным.
Генерализованный отек может быть вызван:
• сердечной патологией; лечение диуретиками или ингибиторами ангиотензин-превращаю щего фермента;
• гипопротеинемией;
• анемией; лечение — прием препаратов железа внутрь, эритропоэтин, переливание крови;
• ухудшение функции почек; лечение — диета, ограничение жидкостей, диуретики.
Локализованный отек может быть вызван:
• тромбозом глубоких вен; лечение — фиксация в приподнятом положении; тщательная оценка состояния, рассматриваем вопрос о назначении антикоагулянтов;
• сдавлением переполненными петлями кишечни ка (обычно только левая нога); лечение — сла бительные свечи и размягчающие слабитель ные;
• сдавлением опухолью верхней и нижней полой вены; лечение — дексаметазон по 12–16 мг/сут.
Пример
Пациентка, страдающая мезотелиомой плевры правого легкого в поздней стадии, обратилась к вра чу общей практики в связи с возникшим отеком обе их ног. Врач осмотрел пациентку и выявил лимфостаз
156 ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ
обеих нижних конечностей вплоть до паха, а также сеть выступающих вен по поверхности живота вверх
|
|
|
к грудной области, что подтвердило предположение врача о сдавлении нижней полой вены. Врач назначил дексаметазон в дозе 12 мг/сут. Спустя 2 дня лимфостаз ног разрешился, и женщина снова смогла самостоя тельно передвигаться. Затем стероиды постепенно отменяли, снижая дозу каждый 3-й день до минималь ной эффективной дозы, которая составила 4 мг/сут. Через 4 недели отеки ног возобновились, доза стеро идов вновь была повышена до 12 мг/сут., отеки сно ва разрешились. Затем доза дексаметазона снова сни жалась до минимальной эффективной и составила 6 мг/сут. Отеки не возобновлялись, и пациентка мог ла самостоятельно передвигаться вплоть до послед них дней жизни, она скончалась 3 месяца спустя. В последние дни жизни даже доза 12 мг/сут. уже не снимала отек, и пациентке приходилось все время проводить в кровати.
|
|
|
