 |
Принципы медикаментозного лечения гипертонической болезни
|
|
|
|
• Необходим длительный (практически пожизненный) приём медикаментов; в периоды спонтанного снижения АД возможно уменьшение их дозы.
• ЛС назначают, учитывая наличие и характер факторов риска, сопутствующих заболеваний и влияние на них того или иного препарата.
• Доза препарата (препаратов) никогда не остаётся неизменной.
• В процессе лечения возможна замена препарата (препаратов).
• Препараты длительного действия (ретард) следует назначать так, чтобы частота их приёма не превышала 1-2 раз в сутки. Их преимущество состоит в обеспечении меньшей вариабельности АД.
В настоящее время возможно использование двух стратегий терапии АГ для достижения целевого АД: монотерапии и комби- нированного лечения. Монотерапия базируется на поиске оптимального для конкретного пациента препарата, и переход на комбинированную терапию целесообразен только в случае отсутствия
эффекта последнего. Комбинированная терапия уже на старте лечения предусматривает подбор эффективной комбинации пре- паратов с различными механизмами действия (табл.15).
Таблица 15. Комбинированное лечение артериальной гипертензии
Каждый из этих подходов имеет свои достоинства и недостатки. Преимущество монотерапии состоит в том, что в случае удачного подбора лекарственного средства пациенту не будет необходимо дополнительно принимать еще один препарат. Однако, как правило, при монотерапии удается достигнуть целевого АД в среднем только у 30-40 % больных АГ.
Недостатком комбинированной терапии является неудобство, связанное с тем, что больному приходится дополнительно принимать еще один, а иногда и несколько препаратов.
При наличии сопутствующих заболеваний рекомендуют индивидуальную антигипертензивную терапию (табл. 16).
|
|
|
Таблица 16. Рекомендации по индивидуальной антигипертензивной терапии
Идеальный гипотензивный препарат должен отвечать следующим требованиям:
• быть эффективным при использовании в монотерапии;
• обеспечивать 24-часовой контроль АД при всех видах активности (после однократного приёма);
• снижать периферическое сосудистое сопротивление;
• сохранять перфузию жизненно важных органов на должном уровне;
• не активировать иные механизмы повышения АД (не оказывать «эффект ускользания»);
• оказывать благоприятное метаболическое действие;
• предупреждать сердечно-сосудистое ремоделирование или способствовать его регрессу (включая обратное развитие гипертрофии левого желудочка);
• предупреждать поражение других органов-мишеней и способствовать его обратному развитию;
• улучшать диастолическую растяжимость миокарда левого желудочка;
• не оказывать побочные эффекты (при назначении полной дозы);
• улучшать качество жизни;
• не ухудшать течение сопутствующей патологии;
• способствовать увеличению продолжительности жизни больного.
Выбор гипотензивного препарата начинают именно с определения группы, так как в разных клинических ситуациях предпоч- тительно применение препаратов с разным механизмом действия. При этом следует учитывать возраст пациента, тип гипертензии (например, изолированная систолическая), наличие поражений органов-мишеней, осложнений гипертензии (СН, инфаркт миокарда в анамнезе) и сопутствующих заболеваний (СД) и др. С дру- гой стороны, для разных групп препаратов существуют различные противопоказания. Замена одного ЛС на препарат другой группы крайне ответственна, и её должен проводить только врач.
Внутри каждого класса гипотензивные препараты существенно различаются между собой. Одна из основных характеристик - длительность действия конкретного ЛС.
|
|
|
Необходимо помнить, что в настоящее время для лечения гипертензии рекомендованы только препараты с 24-часовой про- должительностью действия (т.е. те, которые принимают один раз
в сутки). Основной причиной возникновения этой рекомендации послужил тот факт, что коротко действующие препараты, вследс- твие колебания их концентрации в крови, не обеспечивают поддержания нормального АД на протяжении суток. Перед приёмом очередной (дневной, вечерней или утренней) дозы происходит повышение АД, а после приёма - чрезмерное снижение. Это не только не предупреждает развития основных осложнений гипер- тензии (инфарктов и инсультов), но даже способствует их возникновению. Указанные колебания АД особенно сильно выражены, если пациент запаздывает с приёмом очередной дозы на 2-3 ч, и тем более, если по какой-либо причине он пропускает приём очередной дозы.
Короткодействующие препараты применяют только для купирования гипертонических кризов, т.е. как средство экстренной помощи.
Внутри классов гипотензивные препараты отличаются по способности вызывать обратное развитие поражений органов-мише- ней, и в этом отношении все преимущества также принадлежат длительнодействующим препаратам. Короткодействующие гипотензивные препараты либо вообще не обладают подобным эффектом, либо существенно уступают длительнодействующим. Некоторые короткодействующие ЛС, которые в недавнем прошлом широко использовали для лечения АГ, наоборот, способствуют развитию некоторых поражений органов-мишеней. Классическим примером служит коринфар♠(нифедипин короткого действия), который способствует формированию и прогрессированию ги- пертрофии миокарда левого желудочка. Между классами гипотензивных ЛС также существуют некоторые различия в воздействии на органы-мишени. Таким образом, при подборе гипотензивного препарата должны учитываться и эти факторы.
Существуют ЛС, которые содержат одно и то же действующее вещество, имеют одно и то же международное название, но выпус- каются разными фирмами (в разных странах, но иногда и в одной стране) под разными коммерческими названиями.
Любые замены назначенного ЛС возможны только по согласованию с врачом. После предварительного обследования он должен выбрать из большого количества препаратов тот, который не только снизит давление, но и сможет уменьшить риск развития осложнений. Таким образом, то ЛС, которое подходит одному пациенту, может оказаться неэффективным или даже вредным для другого.
|
|
|
