 |
Фармакотерапия хронической сердечной недостаточности
|
|
|
|
Сегодня для лечения сердечной недостаточности рекомендовано пять основных групп лекарственных средств: ингибиторы АПФ, диуретики, р-блокаторы, сердечные гликозиды, антагонисты альдостерона (альдактон).
В таблице 19 представлены рекомендуемые ингибиторы АПФ и дозы.
В настоящее время для лечения ХСН рекомендуются только три β-адреноблокатора - бисопролол, карведилол и метопролол. В таблице 20 представлены рекомендуемые схемы назначения этих препаратов.
Таблица 19. Рекомендуемые ингибиторы АПФ при ХСН
Таблица 20. Рекомендуемые дозы бета-адреноблокаторов у больных с ХСН
Сердечные гликозиды остаются в числе основных средств лечения ХСН. Препараты этой группы не улучшают прогноз больных с ХСН и не замедляют прогрессирования болезни, но улучшают клиническую симптоматику, качество жизни, снижают потребность в госпитализациях из-за обострения декомпенсации (уровень доказанности А). Большинство имеющихся данных подтверждает необходимость использования дигоксина. Он эффективен даже при нормальном синусовом ритме и может быть использован у всех больных, за исключением имеющих прямые противопоказания. Других инотропных средств для длительного применения нет. Дигоксин у больных с ХСН должен применяться в малых дозах: до 0,25 мг/сут (для больных с массой тела более 85 кг до 0,375 мг/сут), тогда он действует преимущественно как нейрогормональный модулятор, оказывает слабое положительное инотропное действие и не стимулирует развитие нарушений сердечного ритма.
Контрольные вопросы
• Какие основные группы ЛС применяют при СН?
• Как разделяют сердечные гликозиды по продолжительности действия?
• Какие ЛС с положительным инотропным эффектом применяют
|
|
|
при СН?
• Какую роль при СН играют β-адреноблокаторы и БМКК?
• Что такое дигитализация?
• Основные признаки интоксикации гликозидами.
• Неотложные мероприятия при первых признаках интоксикации гликозидами.
• Современные подходы к ФТ СН.
• ФТ острой сердечной недостаточности.
• ФТ хронической сердечной недостаточности.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА
Цель
После изучения темы студент должен уметь:
• оценивать действие бронхорасширяющих средств на пациента;
• проводить ФТ БА, астматического статуса и хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) по назначению врача;
• оказывать доврачебную медицинскую помощь при астматическом статусе.
Знать:
• основные группы ЛС, применяемых для лечения бронхообструктивного синдрома, и отдельные препараты;
• показания и противопоказания к применению;
• побочные эффекты и методы их профилактики;
• характер взаимодействия с другими ЛС.
Бронхообструктивный синдром (нарушение бронхиальной проходимости) определяет судьбу пациентов при таких распро- странённых заболеваниях, как бронхиальная астма и ХОБЛ.
Для лечения бронхиальной обструкции наиболее эффективны следующие группы ЛС:
• бронхолитики (β2-адреномиметики, М-холинолитики, метилксантины);
• муколитики с различными механизмами действия;
• стабилизаторы мембран тучных клеток;
• глюкокортикоиды;
• селективные агонисты лейкотриеновых D4-рецепторов.
β 2-Адреномиметики ( β 2-агонисты короткого действия)
Препараты: сальбутамол, формотерол. Различают агонисты:
• короткого действия с полной селективностью (4-6 ч) - сальбутамол;
• с частичной селективностью - фенотерол? (7-8 ч), орципреналин?;
• длительного действия - сальметерол? (10-34 ч). Механизм действия состоит в стимуляции β2-адренорецепторов
|
|
|
тучных, эпителиальных и секреторных клеток, снижении отёка и секреции слизи слизистой оболочкой бронхов.
Их считают препаратами выбора для купирования приступов удушья. β2-Адренорецепторы оказывают быстрый бронходилатирующий эффект, причём их действие тем эффективнее, чем дистальнее происходит нарушение бронхиальной проходимости. Больные уже через нескольких минут ощущают существенное улучшение состояния.
Показания к применению: приступ БА или его эквивалент.
Противопоказания: абсолютных противопоказаний к применению препаратов при обострении БА нет.
Больным с тяжёлыми формами ИБС и при нарушениях сердечного ритма β2-адреномиметики назначают с осторожностью, что связано с возможным аритмогенным действием.
Побочные эффекты: в случае превышения дозы - тахикардия, мышечный тремор, гипергликемия. У больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы возможны нарушения сердечного ритма. При превышении дозы ингаляционных β2- адреномиметиков возможно развитие синдрома рикошета в связи с тем, что в организме больного накапливаются продукты метаболизма препаратов, обладающих адреноблокирующим действием; может усугубляться бронхоспастический синдром.
Взаимодействие с другими ЛС: следует с осторожностью назначать одновременно с ингибиторами фосфодиэстеразы пациентам, страдающим ИБС.
Рис. 16. Основная направленность бронхолитических средств
М-Холинолитики
Препараты: ипратропия бромид (атровент♠), тровентол.
М-Холинолитики угнетают мускариновые холинергические рецепторы, снижают секрецию бронхиальных желёз, а также уменьшают влияние блуждающего нерва на дыхательные пути, что связано с блокадой рефлекторной бронхоконстрикции в ответ на неспецефическое раздражение рецепторов верхних дыхательных путей (рис. 16).
Обычно их применяют с помощью дозированного ингалятора 1-2-3-4 раза в день. При выраженных обострениях (в том числе при развитии астматического состояния) хорошо себя зарекомендовал ипратропия бромид, вводимый с помощью небулайзера в дозе 0,25-0,5 мг (1 мл 0,025% раствора содержит 0,25 мг препарата) каждые 6 ч.
Учитывая разноплановые механизмы действия различных бронхолитических препаратов, с целью усиления (синергизма) эффекта для лечения обострений БА применяют комбинации ЛС: метилксантины + адреномиметики, адреномиметики + холиноблокаторы.
|
|
|
Чаще всего ипратропия бромид применяют в виде дозированных аэрозолей, содержащих 20 мкг препарата в одной ингаляционной дозе. Обычно рекомендуют выполнять по 1-2 ингаляции 3-4 раза в день.
Бронхолитическое действие ингаляционных препаратов развивается медленно, достигая максимума через 30-60 мин, и про- должается в течение 5-8 ч. Необходимо учитывать фармакокинетические характеристики М-холинолитиков, так как медленное развитие бронходилатационного эффекта больные в ряде случаев расценивают как отсутствие действия.
При ХОБЛ лёгкой степени тяжести обычно достаточно применения М-холинолитиков. Их назначают преимущественно при ухудшении состояния; длительность применения не должна быть менее 3 нед.
При ХОБЛ средней или тяжёлой степени М-холинолитики применяют постоянно.
Показания к применению: ХОБЛ, БА лёгкой и средней тяжести (особенно при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы).
Противопоказания: глаукома, беременность, детский возраст до 6 лет.
Побочные эффекты: сухость во рту, нечёткость зрения, головная боль.
Взаимодействие с другими ЛС: М-Холинолитики обычно хорошо сочетаются с любыми лекарственными препаратами, но потенцируют бронхолитический эффект β-адреномиметиков и производных метилксантинов.
|
|
|
