 |
Альтернативные схемы лечения.
|
|
|
|
В качестве терапии первой линии широко используют трёх- компонентные схемы на основе препаратов висмута (висмута суб- цитрат коллоидныйp). Следует отметить, что такие схемы могут оказаться наиболее приемлемыми для лечения хронического гастрита, так как для эрадикации Helicobacter pylori при обострении
язвенной болезни необходимость быстрого купирования болевого и диспептического синдромов заставляет отдать предпочтение схемам на основе ингибиторов H+, К+-АТФазы.
ФТ аутоиммунного (атрофического) гастрита, сопровождающегося мегалобластной анемией и снижением концентрации в плазме крови витамина В12 (менее 150 нг/л), состоит во внутримышечном введении 1 мл 0,1% раствора гидроксокобаламина (1000 мкг) в течение шести дней. Далее в той же дозе препарат вводят один раз в неделю в течение месяца, затем - длительно (пожизненно) один раз в 2 мес.
ФТ других форм гастрита (гастродуоденита) заключается в 7- 10-дневном курсе лечения с использованием комбинаций М-холи- нолитика пиренцепина? (внутрь по 25-50 мг два раза в день, утром и вечером за 30 мин до приёма пищи) и антацидного ЛС местного действия, например, алгелдрата + магния гидроксида [внутрь по две таблетки или одному пакетику (15 мл) три раза в день через 1 ч после приёма пищи].
В тех случаях, когда гастрит протекает с симптомами гипомоторной дискинезии, применяют противорвотное ЛС домперидон (мотилиум♠), оказывающее регулирующее и нормализующее действие на двигательную активность ЖКТ (внутрь по одной таблетке 3-4 раза в день перед приёмом пищи), комбинируя его с антацидными препаратами (например, с алгелдратом + магния гидроксидом).
ФТ острого гастрита, протекающего с симптомами кровотечения из эрозированной слизистой оболочки желудка, рацио- нально проводить следующим образом: внутривенно струйно медленно однократно вводят блокатор Н2-рецепторов ранитидин (зантак♠) в дозе 100 мг (две ампулы) или фамотидин (квамател♠, гастросидин♠) внутривенно струйно медленно однократно в дозе 20 мг, растворив препарат в 5-10 мл изотонического раствора хлорида натрия, или внутривенно капельно после разведения в 100 мл 5% раствора декстрозы. Одновременно выбранный препарат принимают внутрь по одной таблетке два раза в сутки (утром и вечером). Вместо блокаторов Н2-рецепторов можно однократно внутривенно ввести ингибитор Н+-, К+-АТФазы омепразол в дозе 40 мг (один флакон). Препарат растворяют в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора декстрозы и вводят капельно в течение 20-30 мин. Параллельно назначают его приём внутрь (по одной таблетке утром и вечером).
|
|
|
Одновременно с внутривенным введением выбранного препарата назначают гастропротектор сукральфат (12 таблеток или 6 г). При продолжении кровотечения дозу препарата можно увеличить до 15 г. Лечение продолжают до исчезновения клинических симптомов заболевания. Такая схема терапии острого эрозивного гастрита позволяет быстро остановить кровотечение и избежать хирургического вмешательства, а в ряде случаев - и переливания крови.
Фармакотерапия язвенной болезни
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - хроническое рецидивирующее заболевание, в основе которого лежит воспалительная реакция организма с формированием локального повреждения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ.
Язвенной болезнью страдают до 5% взрослого населения (при массовых профилактических осмотрах язвы и рубцовые изменения стенки желудка и двенадцатиперстной кишки обнаруживают у 10-20% пациентов). У мужчин (преимущественно в возрасте до 50 лет) заболевание развивается чаще.
|
|
|
Дуоденальные язвы обнаруживают в 3 раза чаще, чем желудочные (у молодых пациентов - в 10 раз чаще).
Причиной язвообразования считают нарушение равновесия между агрессивными и защитными факторами гастродуоденальной зоны. К первым относят повышенное кислотообразование, воздействие жёлчных кислот, алкоголя, никотина, лекарственных препаратов (НПВС, глюкокортикоиды), инфекцию H. pylori. К защитным факторам относят желудочную слизь, секрецию бикарбоната, хорошее кровоснабжение (микроциркуляцию) слизистой оболочки, регенерацию клеточных элементов и синтез простагландинов.
У здорового человека защитные факторы всегда преобладают над повреждающими, что обеспечивает сохранение целостности слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.
Классификация язвенной болезни
• В настоящее время общепринятой классификации язвенной болезни не существует, но в клинической практике выделяют: язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированную с H. pylori;
• язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неассоциированную с H. pylori;
• медикаментозные язвы, вызванные воздействием НПВС и глюкокортикоидов;
• симптоматические язвы (стрессовые язвы при распространён- ных ожогах, нейрохирургических операциях и травмах черепа; эндокринные язвы и др.).
Цели лечения
Цель противоязвенного лечения - облегчение боли, заживление язвы, профилактика осложнений и предупреждение рецидивов. При язвенной болезни желудка необходимо исключить малигнизацию. Важный принцип современной фармакотерапии язвенной болезни - отсутствие принципиальных различий в подходах к лечению язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
Длительное время считали, что язвы двенадцатиперстной кишки требуют назначения антисекреторных препаратов, а язвы желудка - ЛС, стимулирующих процессы регенерации. Общепризнано, что после подтверждения доброкачественного характера язв желудка лечение следует проводить так же, как и при дуоденальных язвах (но более длительно, учитывая несколько более медленное рубцевание язв желудка). Главную этиологическую роль при язвенной болезни отводят Н. pylori.
Основная роль в лечении принадлежит эрадикационной терапии первой и второй линии (Маастрихт, 2000). Рекомендовано назначение семидневных антихеликобактерных схем (см. «Фармакотерапия гастритов»).
|
|
|
Серьёзная проблема антихеликобактерного лечения - резистентность бактерии к антибактериальным препаратам. В настоя- щее время описана резистентность Н. pylori к нитроимидазолам, макролидам и фторхинолонам.
В практическом отношении наиболее важны сведения об устойчивости инфекции, вызванной Н. pylori, к нитроимида- золам (метронидазол) и макролидам (кларитромицин), которые являются ключевыми препаратами в антихеликобактерном лечении.
В России резистентность к метронидазолу очень высока, что можно объяснить его широким применением в клинической практике. Около 40% штаммов Н. pylori в России устойчивы к метронидазолу.
Резистентность Н. pylori к кларитромицину в нашей стране значительно ниже, чем в Европе (7,6 и 15% соответственно), очевидно потому, что в России этот препарат не столь широко применяют для лечения различных инфекционных заболеваний.
В антихеликобактериальные схемы входит комбинированный препарат - ранитидина висмута цитрат, соединение, которое благодаря особенностям химической структуры превосходит по активности сочетание принимаемых отдельно блокатора Н2-рецептора и соли висмута. Даже если ранитидина висмута цитрат сочетают только с одним антибиотиком (табл. 25), по существу, это трёхкомпонентная схема.
Таблица 25. Эрадикационные антихеликобактериальные схемы с неод- нократно доказанной эффективностью
Окончание табл. 25
Выбирая схему терапии первой линии, т.е. для ранее не лечившегося пациента, желательно уточнить возможный предшествующий приём метронидазола или макролидов (вероятна перекрёст- ная резистентность), назначаемых по другим показаниям. Кроме того, назначая лечение первой линии, нужно заранее выбрать и схему второй линии, поскольку вероятность неудачи составляет 5-20%. Поскольку Россия принадлежит к регионам с низкой рас- пространённостью штаммов Н. pylori, устойчивых к кларитромицину (менее 10%), и высокой распространённостью метронидазолрезистентных штаммов, лечение предпочтительно начать со схемы, включающей кларитромицин, и запланировать четырёх- компонентную семидневную схему второй линии (ингибитор Н+-, К+-АТФазы, препарат висмута, тетрациклин и метронидазол), если не удаётся достичь эрадикации.
|
|
|
Метронидазол можно заменить на фуразолидон (по 50-150 мг четыре раза в день).
Кларитромицин, согласно результатам некоторых исследований, можно заменить на азитромицин (в течение первых трёх дней лечения по 500 мг один раз в день). Вместо ингибиторов Н+-, К+- АТФазы допустимо использовать блокаторы Н2-рецепторов.
При невозможности назначения амоксициллина (например, при аллергии на пенициллины) используют схему ранитидина висмута цитрат + кларитромицин. В том случае, когда в анамнезе был приём кларитромицина или других макролидов (рокситромицин, азитромицин), то, допуская наличие первичной резистентности, можно назначить семидневную четырёхкомпонентную схему, включающую метронидазол (см. табл. 23).
При использовании представленных схем лечения у большинства больных симптомы заболевания исчезают к 3-7-му дню. Частота рубцевания язв к окончанию четырёхнедельного курса лечения составляет 94-98% при дуоденальной язве и 80-92% - при желудочной локализации язвенного поражения. Эрадикация Н. pylori при использовании трёхкомпонентной терапии, вклю-
чающей ингибитор Н+-, К+-АТФазы и два антибиотика, обычно составляет 80-90%, а при использовании четырёхкомпонентного висмутсодержащего лечения достигает 96%.
При отсутствии инфекции проводят курс лечения ингибиторами кислотопродукции (блокаторы Н2-рецепторы, ингиби- торы Н+-, К+-АТФазы) в течение 4 нед, а затем проводят эндоскопическое исследование, и, если рубцевание не достигнуто, курс продолжают. Продолжительность лечения зависит от результатов эндоскопического контроля, который выполняют один раз в 2 нед (т.е. через 4, 6 и 8 нед). Возможно лечение обострений неассоциированной с Н. pylori язвенной болезни желудка и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с помощью только назначения сукральфата или препаратов висмута в течение 4-8 нед. При необходимости (частые рецидивы) назначают поддерживающую терапию блокаторами Н2-рецепторов или ингибиторами Н+-, К+-АТФазы в течение длительного времени (2-5 лет).
Современные препараты для лечения язвенной болезни (табл. 26) обеспечивают снижение агрессивного действия соляной кислоты и пепсина на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, быстрое купирование симптомов заболевания и рубцевание язв с образованием нежного рубца.
Таблица 26. Схемы назначения основных препаратов для лечения язвенной болезни
|
|
|
* Оптимальная доза омепразола - по 20 мг 2 раза в день, лансопразола - по 30 мг 2 раза в день, пантопразола - по 40 мг 2 раза в день.
Пациентам, язвенная болезнь которых не вызвана Н. pylori (отрицательное морфологическое исследование на Н. pylori прицельных биоптатов, взятых из антрального отдела и тела желудка),
назначают комбинированную ФТ с целью рубцевания язвы, купирования и профилактики симптомов заболевания.
• Схема I:
- ранитидин (зантак♠) - внутрь по одной таблетке (300 мг) один раз в сутки в 19-20 ч;
- антацидный препарат местного действия (маалокс* по 1-2 таблетки или пакетику через 1-1,5 ч после приёма пищи; при возникновении болей - алюминия фосфат по 1-2 пакетика через 1-2 ч после приёма пищи и др.).
• Схема II:
- фамотидин (квамател♠, гастросидин♠) - внутрь по две таблетки (40 мг) один раз в сутки вечером в 19-20 ч;
- антацидный препарат местного действия (маалокс♠ по 1- 2 таблетки или пакетику через 1-1,5 ч после приёма пищи или при возникновении болей; алюминия фосфат по 1- 2 пакетика через 1-2 ч после приёма пищи или при возникновении болей и др.).
• Схема III:
- гастропротектор сукральфат (вентер♠) - внутрь по одной таблетке (1 г) три раза в сутки за 30-60 мин до приёма пищи и один раз по две таблетки (1 г) вечером через 2 ч после при- ёма пищи в течение 4 нед, затем - длительно (в зависимости от эффекта) по две таблетки (1 г) два раза в сутки.
|
|
|
