 |
Особенности применения противомикробных лекарственных средств
|
|
|
|
Применение множества противомикробных препаратов обусловлено высокой частотой обнаружения устойчивой микрофлоры, увеличением числа пожилых лиц с хроническими заболеваниями и больных с различными иммунодефицитными состояниями, чувствительных даже к непатогенным микроорганизмам. Кроме того, проведение травматичных медицинских манипуляций с диагностической и лечебной целью способствует возникновению и развитию инфекций необычных локализаций, вызванных нетипичной микрофлорой.
Принципы рациональной противомикробной терапии
• Показания к клиническому применению антибиотиков - заболевания, в этиологии которых ведущую роль играют микроорганизмы. Выбор препарата (комбинации) осуществляют в соответствии с чувствительностью возбудителя.
• Препарат вводят в режиме (путь введения, доза и кратность), обеспечивающем поддержание его терапевтической концентрации в очаге инфекции на протяжении всего лечения.
• Предпочтение отдают наиболее активному и наименее токсичному препарату.
Для выбора этиотропных антибиотиков, учитывая возможную вторичную устойчивость возбудителей, требуется выделение мик- роорганизмов из патологического материала, взятого до начала лечения, и определение их чувствительности (антибиотикограмма). В тех случаях, когда клиническая картина заболевания настолько специфична, что по ней можно определить возбудителя, и, в то же время, среди микроорганизмов ещё нет вторично устойчивых штаммов, химиотерапию начинают без выполнения антиби- отикограммы. К таким заболеваниям относят ангины, рожистое воспаление, скарлатину, крупозную пневмонию, эпидемический менингит, гонорею и сифилис. Полную антибиотикограмму (с определением чувствительности) можно не выполнять при обнаружении возбудителей, не изменивших (незначительно изменивших) свою первоначальную чувствительность к антимикробным
|
|
|
препаратам (большинство сальмонелл, бруцеллы). При выделении стафилококка, кишечной палочки, клебсиеллы, энтерококка, протея, синегнойной палочки и микобактерий обязательно определение их чувствительности к антибиотикам.
Выбор препарата для целенаправленной антибактериальной терапии
После получения результата бактериологического исследования антибактериальная терапия становится целенаправленной. Тем не менее в большинстве случаев антибиотикограмма не вклю- чает все современные антибиотики, широко применяемые в клинической практике.
Пневмококк
В отношении пенициллинчувствительных штаммов (в России их не менее 92-95%) активны:
• природные пенициллины (бензилпенициллин и феноксиметилпенициллин);
• аминопенициллины (группа ампициллина - ампициллин, амоксициллин), но они не имеют преимуществ перед природными пенициллинами;
• защищённые аминопенициллины (не имеют преимуществ перед природными пенициллинами);
• цефалоспорины I-II поколения для приёма внутрь (активность препаратов этой группы одинакова и сопоставима с таковой природных пенициллинов);
• парентеральные цефалоспорины I, II (особенно цефуроксим), III (только цефтриаксон, цефотаксим, цефтизоксим) и IV (цефепим) поколений;
• макролиды (все, но максимально активен кларитромицин);
• линкозамиды;
• ко-тримоксазол (от 3 до 18% штаммов устойчивы к нему) и комбинации других сульфаниламидов с триметопримом.
При тяжёлом течении инфекции применяют:
• комбинации парентеральных β-лактамов с аминогликозидами;
• гликопептиды;
• карбапенемы (чаще всего - имипенем + циластатин). Аминогликозиды не обладают антипневмококковой активностью.
|
|
|
Рифампицины вследствие быстро возникающей устойчивости возбудителей применяют только в комбинации с другими анти-
бактериальными средствами (особенно гликопептидами) в качестве усилителей действия.
При выделении пневмококка и неэффективности предшествующей антипневмококковой антибиотикотерапии следует предположить заболевание, вызванное пенициллинрезистентными штаммами возбудителя, против которых активны:
• амоксициллин в высоких дозах (более 50 мг/кг в сутки);
• макролиды (все) в высоких дозах (эквивалентных дозе эритромицина, составляющей 40-50 мг/кг в сутки);
• линкозамиды (не всегда, но в подавляющем большинстве случаев);
• парентеральные цефалоспорины IV поколения (цефепим);
• гликопептиды (особенно в комбинации с рифампицином или аминогликозидами);
• карбапенемы (особенно имипенем + циластатин).
Гемофильная палочка
Против штаммов, вырабатывающих и не вырабатывающих β- лактамазы, высокоактивны:
• защищённые аминопенициллины и защищённые антисинегнойные пенициллины;
• цефалоспорины I и II (цефтибутен, цефиксим) поколения для приёма внутрь;
• все парентеральные цефалоспорины II (особенно цефуроксим), III (особенно цефтриаксон, цефотаксим и цефтизоксим) и IV (цефепим) поколений, но все они не более активны, чем представители II поколения;
• макролиды (новые и промежуточные; наиболее активен азитромицин);
• ко-тримоксазол и комбинации других сульфаниламидов с триметопримом (резистентны не более 8% штаммов).
В качестве антибиотиков резерва применяют:
• фторхинолоны;
• монобактамы;
• карбапенемы (не более активны, чем цефалоспорины II поколения).
Моракселла (M. catarrhalis)
Против её штаммов, в подавляющем большинстве вырабатывающих множественные β-лактамазы, высокоактивны те же антиби- отики, которые воздействуют на гемофильную палочку.
|
|
|
