 |
Неотложная помощь в реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии
|
|
|
|
Регидратация:
• 0,9% раствор хлорида натрия;
• 0,45% (гипотонический) раствор натрия хлорида;
• при гликемии ниже 14 ммоль/л - 5-10% раствор декстрозы (предпочтительно - 10%), возможно - вместе с изотоническим раствором натрия хлорида;
• коллоидные плазмозаменители (при гиповолемии систолическое АД ниже 80 мм рт.ст. или центральное венозное давление ниже 4 мм вод.ст.).
Скорость регидратации в 1-й час - 1000 мл изотонического раствора натрия хлорида, во 2-й и 3-й час - по 500 мл, в после- дующие часы - по 300-500 мл изотонического раствора натрия хлорида.
Скорость регидратации корректируют в зависимости от показателя центрального венозного давления или по правилу: объём вводимой за 1 ч жидкости может превышать часовой диурез не более чем на 500-1000 мл.
Инсулинотерапия
Назначают режим малых доз.
В 1-й час вводят 10-14 ЕД инсулина короткого действия внутривенно струйно.
Приготовление раствора инсулина для одномоментного внутривенного введения («в резинку» инфузионной системы): необходимое количество единиц инсулина короткого действия набирают в инсулиновый шприц, доводят до 1 мл 0,9% раствором натрия хлорида и вводят в течение 1 мин.
В последующие часы (до снижения гликемии до 14 ммоль/л) назначают инсулин короткого действия в дозе 4-8 ЕД/ч (в среднем - 6 ЕД/ч) внутривенно непрерывно с помощью перфузора (инфузомата) или один раз в час «в резинку» инфузионной системы.
Приготовление раствора инсулина для перфузора: 50 ЕД инсулина короткого действия + 2 мл 20% альбумина человеческого. Общий объём смеси доводят до 50 мл с помощью 0,9% раствора на- трия хлорида.
Приготовление раствора для внутривенного капельного введения инсулина (менее предпочтительно, чем использование перфу- зора или введение «в резинку»): на каждые 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида добавляют 10 ЕД инсулина короткого действия и 2 мл 20% альбумина человеческого (инфузия со скоростью 40- 80 мл/ч, что не совпадает со скоростью таковой при регидратации и требует установки отдельной внутривенной системы).
|
|
|
Если через 2-3 ч после начала инсулинотерапии концентрация глюкозы в крови не снижается, вдвое увеличивают дозу инсулина в последующий час.
Скорость снижения гликемии - не более 5,5 ммоль/л в 1 ч и не ниже 13-14 ммоль/л в первые сутки. При более быстром снижении велика опасность развития синдрома осмотического дисбаланса и отёка мозга.
При гликемии ниже 14 ммоль/л внутривенно «в резинку» вводят по 3-4 ЕД инсулина короткого действия на каждые 20 гвводимой декстрозы (200 мл 10% раствора или 400 мл 5% раствора декстрозы).
Внутримышечное или подкожное введение инсулина малоэффективно в связи с ухудшением всасывания (нарушение микро- циркуляции).
Внутримышечное введение инсулина назначают при невозможности проведения внутривенной инсулинотерапии. Началь-
ная доза составляет 20 ЕД инсулина короткого действия внутримышечно. Последующее введение - по 6 ЕД инсулина короткого действия один раз в час. После стабилизации гликемии на уровне, не превышающем 10-12 ммоль/л, нормализации кислотно-щелочного состояния, восстановлении сознания и стабилизации АД необходим перевод на подкожное дробное введение инсулина короткого действия (каждые 4-5 ч, дозы зависят от степени гликемии). С первого дня после перевода на подкожную инсулинотерапию возможно дополнительное назначение пролонгированного инсулина в дозе 10-12 ЕД два раза в сутки.
Устранение электролитных нарушений
Ввиду высокого риска быстрого развития гипокалиемии, внутривенное капельное введение препаратов калия начинают одно- временно с началом инсулинотерапии (при снижении гликемии) под контролем ЭКГ и концентрации электролитов в крови.
|
|
|
Коррекция метаболического ацидоза
Этиологическим лечением метаболического ацидоза при кетоацидотической коме считают инсулинотерапию.
Показания к введению бикарбоната натрия строго ограничены:
• pH крови менее 7,0 или содержание стандартного бикарбоната менее 5 ммоль/л;
• без определения pH и кислотно-основного состояния рутинное введение бикарбоната противопоказано.
Гипогликемическая кома и гипогликемия
Основная причина развития - избыток инсулина в организме по отношению к поступлению углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью), а также ускоренная утилизация углеводов (мышечная работа).
К провоцирующим факторам относят:
• нарушение диеты (пропуск своевременного приёма пищи или недостаточное содержание в ней углеводов);
• передозировка инсулина или препаратов сульфанилмочевины (в том числе с суицидальной целью);
• приём алкоголя;
• физические нагрузки (незапланированные или без принятия соответствующих мер профилактики гипогликемии);
• нарушение функций печени и почек;
• отсутствие легкоусвояемых углеводов для незамедлительного купирования лёгкой гипогликемии.
Неотложная помощь
• Лёгкая гипогликемия (без потери сознания и не требующая посторонней помощи).
• Приём легкоусвояемых (простых углеводов) в количестве 1- 2 хлебных единиц:
- сахар (4-5 кусков, растворённых в воде или чае);
- мёд или варенье (1-1,5 столовой ложки);
- 200 мл лимонада (пепси-колы, фанты);
- 4-5 больших таблеток глюкозы (упаковка из десяти таблеток по 3 г в виде конфеты) или 2-4 шоколадные конфеты.
Если гипогликемия вызвана введением инсулина продлённо- го действия, следует дополнительно съесть 1-2 хлебных единицы медленно усвояемых углеводов (кусок хлеба, две столовые ложки каши и др.)
Тяжёлая гипогликемия
До приезда врача потерявшего сознание пациента необходимо уложить на бок и освободить его полость рта от остатков пищи. При потере сознания ему нельзя вливать в рот сладкие растворы (опасность асфиксии).
По назначению врача выполняют внутривенное струйное введение 20-100 мл 40% раствора декстрозы (продолжают до полного восстановления сознания). Альтернативой служит подкожное или внутримышечное введение 1 мл раствора глюкагона (может быть осуществлено родственником больного).
|
|
|
При отсутствии восстановления сознания после внутривенного введения 100 мл 40% раствора декстрозы начинают внутривенное капельное введение 5-10% раствора препарата и больного транспортируют в стационар.
Если гипогликемическая кома вызвана передозировкой сахароснижающих препаратов для приёма внутрь с большой продол- жительностью действия (особенно у больных старческого возраста или при сопутствующем нарушении функции почек), то внутривенное капельное введение 5-10% раствора декстрозы может продолжаться столько, сколько необходимо для нормализации концентрации глюкозы в крови.
|
|
|
